Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Původní práce / Original papers

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
75, 2008, p. 277 - 281

Wagnerovy punčošky v léčbě vývojové dysplazie kyčelního kloubu, časně diagnostikované v rámci všeobecného skríninku

Wagner Stockings for the Treatment of Developmental Dysplasia of the Hip Diagnosed Early by General Screening

M. PACH, P. KAMÍNEK, J. MIKULÍK
Ortopedická klinika LF UP a FN Olomouc
ABSTRACT

PURPOSE OF THE STUDY

Developmental dysplasia of the hip (DDH) is a serious anatomical abnormality. The aims of the study were to compare the current views on general screening for DDH and, in a group of patients diagnosed for DDH both clinically and ultrasonographically, to analyse the results of their treatment with Wagner stockings.

MATERIAL AND METHODS

In the years 2000 to 2001, a total of 3,221 children were examined at birth clinically and by ultrasonography using Graf's method. DDH was diagnosed in 137, and Wagner stockings were used for treatment in 127 patients. This Wagner abduction device consists of linen stockings buttoned to a linen baby shirt. It is based on the Pavlik harness treatment of DDH, and enables us to start therapy at neonatal age. The group was followed up, with checkups including clinical examination and AP radiography to evaluate position of the femoral head in relation to avascular necrosis (AVN) by the Salter method. The data obtained was statistically analysed by the SPSS software, version 14 (SPSS Inc., Chicago, USA).

RESULTS

Out of the 127 children, 106 (95 girls and 11 boys) completed the treatment. In 87 (82 %) children with Wagner stockings only, the treatment took place for an average of 82 days (range, 28 to 167), with abduction therapy starting on average at 13 days (range, 1 to 76 days). In 19 (18 %) children it was necessary to continue abduction therapy and Wagner stockings were replaced by a Pavlik's harness. The total abduction treatment then lasted on average for 152 days (range, 81 to 289). After January 1, 2005, 75 children (follow-up rate, 70.7 %) were examined, 33 at regular checkups and the rest at invitation. The average follow-up was 5.9 (3.8-7.5) years. On two early radiograms with left-side findings, proximal femoral lesions met the Salter criteria of AVN diagnosis. The AVN rate was 2.6 % or 1.8 % when related to either the patients or the affected hips. At the latest follow-up even in these cases the radiographic findings were resolved.

DISCUSSION

At present there is no consensus concerning either screening of newborns for DDH or its early therapy. In the Czech Republic the general screening known as three-step examination of infant hips attained a legal frame by the Regulation issued by the Ministry of Health in 1977 and its amendment in 1996. In Austria the general clinical and ultrasonographic screening is regarded as the gold standard. On the other hand, some official bodies such as the U.S. Preventive Services Task Force, American Academy of Pediatrics or Canadian Task Force do not recommend any general screening. The results of this retrospective study were compared with those of treatment with the Pavlik harness or Frejka pillow, which are both based on a passive mechanical mode of therapy. The comparison has shown that the treatment with Wagner stockings is highly effective and has a low AVN rate.

CONCLUSION

This retrospective study has shown that, in DDH, therapy with Wagner stockings is sufficient to provide for physiological development of the hip, while the AVN rate is very low. Early diagnosis and treatment related to general screening are both beneficial. Based on these results we recommend Wagner stockings as a useful aid in the treatment which is initiated early in infancy and is in agreement with the Pavlik method of functional DDH therapy.

Key words: developmental dysplasia of the hip, general screening, early therapy, Wagner stockings.

ÚVOD

Syndrom vývojové dysplazie kyčelního kloubu (VDK) zahrnuje široké spektrum morfologických odchylek a z nich vyplývajících poruch funkce, které mají různou charakteristiku během jednotlivých fází individuálního růstu a spojitě přecházejí od normálního nálezu v nejzávažnější patologie. Počínaje prostou nestabilitou, způsobenou zvýšenou laxicitou pouzdra, přes subluxovanou až luxovanou hlavici až po závažné deformace, vzniklé často i následkem použitého způsobu léčení (5).

ACHOT 4/2008

V České republice mají vyšetřování a terapie VDK velkou tradici a jsou spojovány se jmény jako byl Zahradníček, Frejka, Pavlík a řada dalších. Zákonný rámec dostal všeobecný skrínink, tzv. trojí síto, díky směrnici Ministerstva zdravotnictví z roku 1977 a její novelizaci z roku 1996 (4). Uvádí se v nich, že prevence, detekce a léčba v časném období podstatně snižuje počet těžkých poškození kyčelního kloubu a výrazně zlepšuje výsledky léčení u zjištěných dysplazií. Významnou událostí v časné prevenci a léčení VDK bylo rozpracování ultrazvukového vyšetření na novorozenecké kyčle Grafem v Rakousku v 80. letech minulého století (8). Také zde bylo na základě studie Grilla et al. konstatováno, že všeobecný sonografický skrínink je levnější než vlastní terapie pozdě diagnostikovaných případů VDK a že časná diagnostika vede ke zlepšení terapeutických výsledků a ke snížení rizika komplikací (9). I když se skrínink VDK provádí více jak 30 roků, přesto neexistuje názorový konsenzus mezi jednotlivými národními ortopedickými společnostmi na provádění skríninku a časné terapie.

Cílem předkládané studie bylo provést komparaci názorů na otázku VDK skríninku. Dalším cílem bylo analyzovat soubor pacientů, u kterých byla na základě časné klinické a ultrazvukové diagnostiky v rámci všeobecného skríninku zahájena terapie tzv. Wagnerovými punčoškami, tedy pomůckou, jejíž princip vychází z Pavlíkovy metody funkční léčby VDK (14).

MATERIÁL A METODY

Wagnerovy punčošky jsou abdukční pomůckou k léčení VDK (obr. 1). Jedná se o 2 plátěné punčošky, které jsou spojené knoflíky s plátěnou košilkou. Přiložením této pomůcky se znemožní současná extenze v kolenních a kyčelních kloubech a váha končetin pak vlivem gravitace směřuje končetiny převážně do abdukčního postavení v kyčlích při zachování možnosti pohybu v jednotlivých kloubech. Konstrukce Wagnerových punčošek vychází z Pavlíkovy metody funkčního léčení VDK a je obdobou Pavlíkových třmenů. Wagnerovy punčošky jsou aplikovatelné již v novorozeneckém věku (28). Byly zavedeny do terapie v polovině 60. let.

ACHOT 4/2008

V letech 2000-2001 se narodilo ve Fakultní nemocnici v Olomouci 3221 dětí. U všech bylo do 4 dnů po narození již v porodnici provedeno první preventivní klinické (Ortolaniho a Barlowův test) a ultrasonografické vyšetření se zobrazením ve frontální rovině s laterální polohou 7,5 MHz lineární sondy (klasifikace podle Gráfa) v rámci tří etapového vyšetření (4). V klinicky a ultrasonograficky (s postižením typu líc a více) jasných případech byla léčba zahájena okamžitě v porodnici, méně jednoznačné případy byly zvány s odstupem 14 dní k opakovanému vyšetření. Ostatní byli vyšetřeni v 6 týdnech a následně ve 3 měsících.

V období let 2000-2001 byla diagnostikována VDK u 137 dětí (4,3 % z celkového počtu narozených dětí) a zahájena léčba. V jednom případě byla naložena over head trakce, 9krát Pavlíkovy třmeny. U ostatních, tj. 127 dětí (92,7 %), byly použity jako první Wagnerovy punčošky. Tento soubor pacientů byl dále sledován. Za ukončení léčby bylo považováno sejmutí Wagnerových punčošek. V některých případech (nutnost prolongace abdukční léčby déle než přibližně půl roku věku dítěte) bylo pokračováno v abdukční léčbě pomocí Pavlíkových třmenů. V těchto případech bylo za ukončení léčby považováno sejmutí Pavlíkových třmenů.

Děti po léčbě VDK byly dále sledovány. Kontroly byly plánovány přibližně ve 3 a dále v 6 letech věku dítěte, kdy se provádí klinické a rtg vyšetření. U dětí sledovaného souboru (106 dětí), kde se tato rutinní kontrola odehrála po 1. 1. 2005, byl použit tento nález. Ostatní byli přizváni na kontrolu. Byl zhotoven a-p rtg snímek kyčlí s cílem posoudit hlavici femuru ve vztahu k avaskulární nekróze dle Saltera et al, kteří vymezili pět diagnostických kritérií AVN: 1. neobjevení se osifikačního jádra déle než 1 rok, 2. porucha růstu osifikačního jádra déle než 1 rok, 3. rozšíření krčku femuru, 4. zvýšená radiografická denzita epifýzy s následnou fragmentací, 5. reziduální deformita po ukončení osifikace (19). Byla zaznamenána délka aplikace pomůcky a eventuální přechod na Pavlíkovy třmeny. Data byla statisticky zpracována pomocí software SPSS, verze 14 (SPSS Inc., Chicago, USA).

VÝSLEDKY
ACHOT 4/2008

Léčbu z původních 127 dětí dokončilo 106 (95 dívek all chlapců) (tab. 1). Z nich levostranná vada byla u 38 dětí (35,8 %), pravostranná u 12 dětí (11,3 %), oboustranná u 56 dětí (52,8 %). Wagnerovy punčošky byly nakládány v průměru 14. den (1.-76.) (obr. 2, 3).

U 87 dětí (79 dívek, 8 chlapců), tj. v 82 %, byly aplikovány pouze Wagnerovy punčošky a trvání abdukční léčby u těchto dětí bylo průměrně 82 dní (28 - 167, SD 28). Abdukční léčba byla v tomto případě zahajována průměrně 13. den (1.-76.)

U 19 dětí (16 dívek, 3 chlapci), tj. v 17,9 %, byly pak v důsledku růstu dítěte a současné nutnosti pokračovat v abdukční léčbě Wagnerovy punčošky vyměněny za Pavlíkovy třmeny. Ty byly aplikovány průměrně 92. den (37.-171.). Celkové trvání abdukční léčby se tak prodloužilo průměrně na 152 dní (81-289, SD 64). Abdukční léčba byla zahajována u těchto dětí průměrně 22. den (1.-59.) (tab. 2).

V rámci rutinního sledování bylo po 1. 1. 2005 vyšetřeno 33 dětí. Další byly přizvány na kontrolu (obr. 4, 5). Celkem se podařilo získat data a vyšetřit 75 dětí (67 dívek, 8 chlapců), což představuje míru sledovanosti 70,7 %. Vada byla původně oboustranná u 41 dětí (54,7 %), levostranná u 24 dětí (32 %) a pravostranná u 10 dětí (13,3 %). Průměrná doba sledování byla 5,9 (3,8-7,5) roku.

U všech byl klinický nález v normě, na rtg byla zaznamenána normální formace kyčlí. Ve 2 případech levostranné vady byly na časných rtg snímcích nalezeny změny na proximálním femuru (porucha růstu osifikačního jádra déle než 1 rok), které podle kritérií Saltera splňovaly podmínky pro diagnózu avaskulární nekrózy. To představuje četnost AVN 2,6 % ve vztahu k dítěti, resp. 1,8 % ve vztahu k nemocné kyčli. Při poslední kontrole i v těchto případech došlo k úpravě nálezu a změny na rtg již nebyly patrné (tab. 3).

DISKUSE
ACHOT 4/2008

Česká republika je jedním z mála států, kde je péči o děti s VDK věnována tak důkladná pozornost (5). Přesné rozpoznání těchto stavů vyžaduje programy klinického, ultrazvukového a eventuálně i rentgenologického vyšetření, což je zajišťováno tzv. systémem trojího síta - všeobecným skríninkem. Poul ve svých pracích na základě patnáctiletých zkušeností striktně požaduje časnou diagnostiku a léčbu již v porodnici (16, 17).

Ve Velké Británii byly vytvořeny směrnice pro skrínink již v roce 1969 a aktualizovány v roce 1986. Paton et al. ve své práci z roku 2005 obhajují limitovaný skrínink dětí s rizikovými faktory (13). Naopak Wirth et al. uvádějí, že všeobecný ultrasonografický skrínink může významně redukovat počet chirurgických výkonů a pozdních prezentací VDK (30). Stejný názor zastává i Synder et al. (23).

Od počátku 80. let je rutinně prováděn univerzální klinický a ultrasonografický skrínink všech dětí v německy mluvících zemích metodou podle Gráfa (8). Pro konzistentní vývoj a přesnost této metody se zde stal ultrazvukový skrínink povinným. V kombinaci s fyzikálním vyšetřením se jeví jako zlatý standard pro skrínink VDK (3). Riboni et al. doporučují dvoustupňový ultrasonografický skrínink dětí (18). Existují práce, které uvádějí, že sice skrínink vede k dřívější identifikaci dysplazie, ale že 60-80 % kyčlí označených za suspektně dysplastické při klinickém vyšetření a až 90 % novorozeneckých kyčlí s lehkou dysplázií identifikovanou USG se spontánně upraví během 6 týdnů až 6 měsíců, tedy bez jakékoliv intervence (20). My souhlasíme s Poulem, že pokud je diagnostika uskutečňována až ve věku 4 týdnů a výše, řada instabilit spontánně vymizí, na druhé straně mnohé se zhorší a již hůře reagují na terapii, která je pozdní (17). Podle Bialika může potenciálně skrínink vést k poškození dítěte při provokačních testech, k neindikovanému vyšetřování a terapii (1). U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), American Academy of Pediatrics (AAP) nedoporučují všeobecný USG skrínink (22, 26). Canadian Task Force doporučuje sérii klinických vyšetření kyčlí při periodických prohlídkách všech dětí až do věku 12 měsíců a kontrolní sledování novorozenců s klinicky zjištěnou VDK. Nedoporučuje všeobecný USG nebo rtg skrínink (26).

Pokud jde o terapii, za časnou označujeme tu, která je zahajována v prvním týdnu po porodu (17). Z historie léčby VDK je možno uvést již Roserem doporučené převedení dolních končetin do flexe a abdukce v kyčlích z roku 1879. Putti v roce 1929 navrhl používat abdukční polštář. Dále se používaly k terapii Le Damanyho šle, tzv. szelki polského ortopeda Grucy z roku 1927. Bauer v roce 1936 publikoval svoje zkušenosti s tzv. Spreitzband, tedy zařízením, které po manuální repozici bez narkózy zajišťovalo flexi a abdukci v kyčelních kloubech, ale neumožňovalo pohyb ve smyslu extenze a addukce. Ortolani v roce 1937 doporučoval v terapii malých dětí abdukční balení. V roce 1941 zavedl Frejka do terapie VDK svoji peřinku (7). Další často používanou pomůckou byla v 60. letech dlaha von Rosena (27), propagátora časné diagnostiky VDK. Všechny tyto pomůcky vycházejí z principu pasivně mechanického způsobu léčení.

Od roku 1945 propagoval Pavlík, první přednosta Ortopedické kliniky v Olomouci, metodu léčení VDK aktivním pohybem. Při konstrukci třmenů Pavlík již v 50. letech zdůrazňoval, že jednou z hlavních podmínek úspěšnosti terapie je včasný začátek léčení - v 8.-9. týdnu (14). Pavlíkovy třmeny (PT) se vyznačují nízkou incidencí AVN (9, 12, 21), která je nejzávažnější komplikací léčby VDK. Přitom počty všech komplikací uvedených v literatuře se výrazně liší (0 až 60 %) u chirurgických i nechirurgických intervencí (6, 9). Důvody nejspíše souvisejí s metodologickými otázkami, jako jsou heterogenní soubory, rozporuplné vyšetřovací protokoly, variabilní ztráty sledovaných pacientů a nesrovnatelné systémy lékařské péče.

ACHOT 4/2008

Problematikou VDK se zabýval také žák Pavlíka Karel Wagner. Stejně jako Pavlík propagovat funkční léčbu apro kloub fyziologický požadavek - pohyb (28). Vycházeje z uvedených premis zkonstruoval v polovině 60. let pomůcku - Wagnerovy punčošky - kterou aplikoval již v porodnici. Časově tak posunul zahájení terapie do prvních dnů života novorozence. Cílem této pomůcky, vyrobené z plátna, byla šetrná časná terapie, prevence kožních změn a eflorescencí a maximální zjednodušení aplikace pro pochopení ze strany rodičů. Podle Dungla se jedná o velmi šetrnou léčebnou pomůcku pro novorozence (5).

Komplexní vyhodnocení našeho souboru ukázalo hodnotu míry úspěšnosti 100 %, míru AVN 2,6 % respektive 1,8 %. Výsledky studie byly srovnány s výsledky dalšího zástupce funkční léčby - Pavlíkovými třmeny a dále s výsledky léčby Frejkovou peřinkou, zástupcem pasivně mechanického způsobu léčení. V literatuře udávaná míra AVN při léčbě Pavlíkovými třmeny se pohybuje mezi 0 až 28 %, míra úspěšnosti mezi 60 až 100 % (9, 10, 11, 12, 25, 29). Sám Pavlík udává míru úspěšnosti 85 % a míru AVN 2,8 % (14). Grill et al. v roce 1988 uvádějí ve své práci celkovou míru úspěšnosti 95 %, míru AVN 2,38 % (9). Malkawi udává 100% míru úspěšnosti a 0% míruAVN (12). Eidelman et al. našli obdobné výsledky u 127 léčených kyčlí s 98% mírou úspěšnosti a 0% mírou AVN (6). Naopak Iwasaki uvádí 28% míru AVN u hospitalizovaných dětí (10). Iwasaki sice použil Pavlíkovy třmeny, ale změnil metodu aktivní funkční terapie v terapii pasivně mechanickou. Frejkova peřinka patří ve světě k nejčastěji používaným abdukčním pomůckám. Průřez literaturou ukazuje na míru AVN v rozmezí 0,15 až 12 % (2, 15), míra úspěšnosti se pohybuje v rozmezí 89 až 97,2 % (2, 24). Z komparace je zřejmé, že naše studie ukazuje na velmi dobré hodnoty sledovaných parametrů u Wagnerových punčošek. Tato pomůcka, která zatím není sériově vyráběna, je jednoduchá na přiložení a přátelská k dítěti i rodičům. Šetrněji než Pavlíkovy třmeny zajistí abdukční terapii novorozence, avšak v případě potřeby prolongace terapie nebo u větších dětí je možná její konverze na třmeny.

ZÁVĚR

Retrospektivní studie prokázala suficienci Wagnerových punčošek zajistit fyziologický vývoj kyčelního kloubu s VDK při velmi nízkém procentu výskytu AVN. Je nezbytné trvat na zajištění časné diagnostiky a léčby v rámci všeobecného skríninku. Na základě našich výsledků doporučujeme WP jako vhodnou pomůcku pro terapii zahajovanou v novorozeneckém věku, při které je jako základní premisa dodržena Pavlíkova metoda funkční léčby VDK. Nic na tom nemění skutečnost, že se jí dostává publicity až nyní, více jak 40 let po zavedení do terapie.

Literatura

Práce byla přijata 11. 2. 2008.

Celá stať v dokumentu PDF

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Traumatologie

Traumatologie

Druhé, přepracované a rozšířené vydání

 

Jan Lebl, Zdeněk Šumník, Ondřej Souček, Hana Malcová, Klára Maratová, Jana Plešková, Štěpánka Průhová, Jan Štulík, Lukáš Wagenknecht
Onemocnění skeletu u dětí

Onemocnění skeletu u dětí

Motolské pediatrické semináře 4

 

Jiří Skála-Rosenbaum, Valér Džupa, Martin Krbec et al.
Zlomeniny proximálního femuru

Zlomeniny proximálního femuru

 

Jiří Kříž et al.
Poranění míchy

Poranění míchy

Příčiny, důsledky, organizace péče