Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Původní práce / Original papers

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
77, 2010, p. 131 - 133

Rozvoj artrózy po neléčené skafolunátní nestabilitě zápěstí

Arthritis Development Following Untreated Scapholunate Instability of the Wrist

J. PILNÝ1,2, A. ŠVARC1,2, P. HOZA1,2, Z. VODIČKA3, M. KRBEC4 (Senior autor v rámci DS)
1Ústav zdravotnických studií, Univerzita Pardubice
2 Ortopedické oddělení, Pardubická krajská nemocnice, a. s.
3 Ortopedické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s.
4 Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha
ABSTRACT

PURPOSE OF THE STUDY

Complete disruption of the scapholunate (SL) ligament results in the development of arthritic lesions known as scapholunate advanced collapse (SLAC) of the wrist.

MATERIAL AND METHODS

The authors present the results of a prospective study of seven patients in whom radiography showed an acute complete rupture of the scapholunate ligament and who refused SL ligament reconstruction. This group (1) was compared with a  group of 17 patients (2) who underwent ligament reconstruction soon? after an acute rupture had been detected. All patients were examined at 36 months after injury for hand function and pain using the Wrightington Hospital Wrist Scoring (WHWS) System, and for the presence or absence of SLAC by radiography. Group 1 patients underwent arthroscopic examination in order to evaluate the extent of arthritic lesions.

RESULTS

As assessed by the WHWS system, in group 1 excellent, good and satisfactory results were achieved in 29 %, 42 % and 29 % of the patients, respectively in group 2 these results were found in 59 %, 35 % and 6 % of the patients. The radiography showed, in group 1, 14 % patients free from SLAC, 43 % with stage I SLAC, 29 % with stage IIa SLAC and 14% with stage IIb SLAC. In group 2, 94% of the patients were free from signs of SLAC and 6 % had stage IIa SLAC due to infectious complications. The arthroscopic evaluation of group 1 revealed SLAC signs in all patients as follows: stage I, 29 % stage IIa, 42 % and stage IIb, 29 %.

CONCLUSIONS

In patients with complete disruption of the SL ligament there is a rapid onset of arthritic lesions in the wrist detectable by radiography. Arthroscopic examination, however, shows a much higher extent of damage to cartilage of the wrist.

Key words: wrist arthritis, scapholunal instability, arthroscopy of the wrist.

ÚVOD

Poškození skafolunátního (SL) vazu může vzniknout samostatně jako první stupeň perilunární luxace, ale je velmi často součástí komlexních poranění, která zahrnují poškození distálního radia, kostí karpu a vazivových struktur zápěstí. Pokud nedojde k primárnímu ošetření akutní skafolunátní nestability, dochází k rozvoji chronických změn ve formě artrózy (6). Při poškození vazů v  oblasti skafoidea a lunata dochází k patologickému pohybu mezi oběma kostmi a  rychlému rozvoji typických artrotických změn v oblasti zápěstí, tzv. SLAC (scapholunate advaced collapse) (1, 7, 8, 9, 12, 15).

ACHOT 2/2010
MATERIÁL A METODIKA
ACHOT 2/2010

Studie byla navržena jako prospektivní, do které bylo zařazeno během období 2000-2002 celkem 24 pacientů s poúrazovými klinickými známkami skafolunátní nestability zápěstí ve věku 18-56 roků (průměrný věk 34,6 roku). V souboru bylo 18 mužů a 6 žen. Tito pacienti byli podle svého přístupu k další terapii zařazeni do dvou skupin.

První skupina

Skupinu tvořilo 7 pacientů (6 mužů a jedna žena) ve věku 28-56 roků (průměr 37, 8 roku), u kterých byly bezprostředně po úraze klinické a rentgenologické známky čerstvé totální ruptury skafolunátního vazu, ale pacienti odmítli operační řešení. Dominantní končetina byla poškozena v 5 případech.

Druhá skupina

Do skupiny byli zařazeni všichni pacienti s klinickými a rentgenologickými známkami akutní ruptury ska-folunámího vazu. Jednalo se celkem o 17 pacientů ve věku 18-49 roků (průměrný věk 31,6 roku). V souboru bylo celkem 12 mužů a 5 žen. Dominantní končetina byla postižena v 10 případech. U všech bylo provedeno kromě standardního klinického a rentgenologického vyšetření také artroskopické vyšetření, které potvrdilo totální rupturu SL vazu a vyloučilo poškození jiných struktur. U všech pacientů byla v jedné době provedena otevřená repozice skafoidea a lunata, transfixace K-dráty, reinzerce dorzální části SL vazu (16).

Pacienti obou skupin byli zhodnoceni klinicky 36 měsíců od úrazu standardizovanou metodou Wrightington Hospital Wrist Scoring System (WHWS) (5). Podle metodiky WHWS bylahodnocenabolest, funkce, funkční rozsah a sila stisku. Při kontrole byl proveden rtg snímek, na kterém byly zhodnoceny změny typu SLAC. U všech pacientů první skupiny byla provedena artroskopie zápěstí ke zhodnocení rozvoje artrotických změn. Šest pacientů absolvovalo artroskopii do 40 měsíců od úrazu a zbylí dva do 44 měsíců od úrazu. U všech pacientů byly porovnány aktuální rentgenové snímky s nálezem při artroskopii. Za pozitivní známky artrotických změn bylo považováno snížení chrupavky a sklerotické změny subchondrální kosti v daném segmentu, charakteristickém pro jednotlivé typy SLAC. Při atroskopii jsme jako pozitivní hodnotili buď chyběni chrupavky na subchondrální kost, nebo hluboké ulcerace chrupavky v daném segmentu.

VÝSLEDKY

Výsledky klinického vyšetření a subjektivního hodnocení změn ve skupině první, kde byla provedena reinzerce SL vazu, ukazuje tabulka 1 a výsledky u skupiny druhé, u které nebyl ošetřen SL vaz, ukazuje tabulka 2. Při vyšetření WHWS bylo v první skupině 29 % výborných, 42 % dobrých a 29 % uspokojivých výsledků, v druhé skupině bylo 59 % výborných, 35 % dobrých a 6 uspokojivých výsledků. Rozvoj artrotických zněm na skeletu, prokázaných na rentgenovém snímku, ukazuje tabulka 3. Při rentgenologickém vyšetření bylo v první skupině 14 %  bez SLAC, 43 % SLAC I., 29 % SLAC II.a, 14 % SLAC II.b. U druhé skupiny bylo 94 % bez známek SLAC au 6 % SLAC II.a (komplikace infektem). Pokud hodnotíme artroskopicky skupinu první, všichni pacienti měli známky SLAC, a to SLAC I. 29 %, SLAC II.a 42 % a SLAC II.b 29 %.

DISKUSE

Otevřená reinzerce SL vazu dává nejlepší dlouhodobé funkční výsledky při ošetření ruptur SL vazu, kdy konečným cíle je anatomická repozice skafoidea a  lunata. První anatomickou reinzerci popsal v roce 1992 Lavernia, který fixoval matracové stehy zavedené do SL vazu ke skafoideu transoseálními stehy vrtanými do člunkové kosti a tento výkon doplňuje dorzální kapsu-lodézou (10). Při zhodnocení této velice pracné metody, kdy hrozí odlomení části skafoidea, udává po 3 letech signifikantní ústup bolestí (mezi 9-10 na škále bolesti) a  snížení palmami flexe v průměru o 17°. Při rtg vyšetření zjistil snížení průměrné SL distance z 3,2 mm před operací na 1,9 mm po operaci. Při hodnocení SL úhlu bylo snížení SL úhlu v průměru z 62° na 57° po 3 letech sledování. První použití kotviček MITEK publikuje Wyrick v roce 1998, který modifikoval Lavernovu metodu (10). První výsledky reinzerce SL vazu bez dorzální kapsulodézy publikoval v roce 2000 Bickert, který uvádí výborné a dobré funkční výsledky u 67 % operovaných a u 92 % dobré radiologické výsledky (2).

Pokud není do 4 týdnů totálně přetržený vaz reinzerován, dochází k jeho resorbování a i plastika vazu je proto nemožná. K zabránění vzniku SLAC bylo popsáno několik metod. V roce 1987 udává Blatt dobré dlouhodobé výsledky se svou dorzální kapsulodézou, kterou řešil akutní i chronickou SL nestabilitu u  12 pacientů (3, 4). Všichni pacienti udávali 2 roky po operaci plnou extenzi, neměli ztrátu flexe větší než 20° a udávali návrat 80 % síly stisku při porovnání s druhou stranou. Dobré výsledky udávají autoři s operací Brunelli IV., kdy pomocí štěpu ze šlachy m. flexor carpi ulnaris protaženým kanálem ve skafoideu a podvlečeným pod dorzální interoseální vaz se sníží flexe skafoidea a jeho patologická mobilita.

Při hodnocení pacientů po reinzerci SL vazu se skupinou pacientů, u nichž nebyl vaz ošetřen, je patrné, že ve druhé skupině ( bez ošetření) jsou výsledky všech hodnocených parametrů po dvou letech horší. Nejvýraznější rozdíl nastal při vyšetření stisku ruky, kde v souboru u pacientů bez ošetření SL vazu všichni vyšetření měli omezení síly stisku.

Pokud hodnotíme rozvoj artrotických změn typu SLAC, dochází k jejich rozvoji jen u jednoho pacienta (6 %), kde s infekčními komplikacemi kolem K-drátů následně došlo k osteolýze kolem kotvičky. Ve skupině pacientů bez ošetření SL vazu již po dvou letech došlo k rozvoji artrotických změn u 6 pacientů (86 %). Při porovnání rentgenologického a artroskopického vyšetření rozvoje artrotických změn je patrné, že artrotické změny jsou artroskopicky prokazatelné dříve než rentgenologickým vyšetřením. I známky zjištěné artroskopicky jsou proti rentgenologickým horší.

ZÁVĚR

Podle našich zjištění vede neošetřená skafolunátní nestabilita v poměrně krátké době k rozvoji závažných artrotických změn limitujících pacienta v  běžné činnosti, kdy jako první příznak se ukazuje omezení síly stisku (11, 13, 14). Porovnání s výsledky pacientů, u nichž bylo provedeno ošetření SL vazu, jasně ukazuje, že ošetření zabrání rozvoji artrózy zápěstí. K  diagnostice poškození skafolunátního vazu je artroskopické vyšetření přínosné, neboť při běžném rtg vyšetření nejsou tato poškození diagnostikovatelná. Artroskopie zápěstí je metodou, která je přesnější než rentgenové vyšetření i  v diagnostice poúrazových artrotických změn. Pokud dojde k rozvoji artrotických změn, je ošetření vzniklého stavu vždy spojeno s horší funkcí zápěstí.

Literatura

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Traumatologie

Traumatologie

Druhé, přepracované a rozšířené vydání

 

Jan Lebl, Zdeněk Šumník, Ondřej Souček, Hana Malcová, Klára Maratová, Jana Plešková, Štěpánka Průhová, Jan Štulík, Lukáš Wagenknecht
Onemocnění skeletu u dětí

Onemocnění skeletu u dětí

Motolské pediatrické semináře 4

 

Jiří Skála-Rosenbaum, Valér Džupa, Martin Krbec et al.
Zlomeniny proximálního femuru

Zlomeniny proximálního femuru

 

Jiří Kříž et al.
Poranění míchy

Poranění míchy

Příčiny, důsledky, organizace péče