Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Zprávy z ČSOT / Reports from ČSOT

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
77, 2010, p. 157 - 158

Zpráva z 87. a 88. AO Trauma kurzu v Davosu

AO Trauma Course - Pelvic Injuries

Vedoucími kurzu byli P. M. Rommens (Mainz, SRN) a M. C. Reilly (Newark, USA). První sekce byla věnována anatomii a diagnostice poranění pánve. R. E. Peter (Ženeva, Švýcarsko) zopakoval důležité anatomické údaje a jejich klinický význam (pohyb v symfýze se děje v rozsahu 2 mm komprese a distrakce a 0,4° rotace, na roztržení symfýzy je třeba koncentrované násilí více než 150 kg a  roztržení SI kloubu 340 kg laterálně nebo 500 kg vertikálně, objem krve v  pánvi bývá při dislokaci symfýzy o 3 cm v rozsahu kolem 3 l). M. C. Reilly (Newark, USA) připomenul základní diagnostický algoritmus zlomenin pánve (rtg předozadní projekce standardní, vchodová a východová, poté CT) a zdůraznil 20-30% chybovost při čtení rtg snímků v rámci diagnostiky poranění pánve. P. M. Rommens (Mainz, SRN) v souvislosti s tím upozornil na nutnost správné CT diagnostiky, zejména poranění SI kloubu a sakra. Nejčastěji používané klasifikace představil S. H. Sims (Charlotte, USA). M. D. Stover (Chicago, USA) zhodnotil význam anatomických souvislostí a klasifikací pro primární terapeutická opatření a indikaci léčby (trakce má smysl pouze u poranění laterálně kompresních s dislokací, OS zadního segmentu u zevně rotačních poranění typu B a C při významné rotaci zadního segmentu nebo významné dislokaci ventrálního segmentu). Blok byl zakončen diskusí v malých skupinách, kde bylo prezentováno 8 kazuistik poranění, která nejčastěji působí diagnostické rozpaky.

V druhé sekci prezentoval M. Keel (Bern, Švýcarsko) patofyziologii těžkého traumatu s poraněním pánve a upozornil, že 66 % polytraumatizovaných umírá pro poranění hlavy, 21 % z důvodu hemoragického šoku a 13 % na komplikující sepsi. Zdůraznil, že současná koncepce Life Saving Surgery (život zachraňující torakotomie, laparotomie a svorka pánve) a Damage Control Surgery (stavění krvácení, kontrola kontaminace, dekomprese kompartment syndromu, debridement měkkých tkání a osteosyntéza pánve) dávají naději té části pacientů, kteří nemají těžké poranění hlavy. F. Baumgaertel (Koblenz, SRN) následně vyjmenoval v současnosti používané pomůcky k primární stabilizaci pánve (elastická bandáž, pánevní kalhoty, pánevní pás, korzet, pánevní imobilizační pás s tlakovacími pelotami - PIB, C-svorka) a detailně představil indikace PIB. Poté T. Pohlemann (Homburg/Saar, SRN) zdůraznil, že podle německého pánevního registru v letech 1991-2006 zemřelo 20 % pacientů se zlomeninou typu C a pouze 5 %  pacientů se zlomeninou typu A nebo B. Právě tento argument považuje za rozhodující pro indikaci a správné naložení C-svorky u pacientů s poraněním typu C jako pomůcky nejstabilnější a nejvýznamněji redukující objem dislokovaného pánevního kruhu. M. C. Reilly (Newark, USA) vymezil indikaci urgentní angiografie v primárním algoritmu ošetřování pacienta s poraněním pánve. Angiografii považuje za přínosnou u pacientů v šokovém stavu bez dislokovaného pánevního kruhu a u pacientů s extravazací v arteriální fázi angio-CT vyšetření. Poté M. Keel (Bern, Švýcarsko) zdůraznil význam pánevní tamponády, která zredukovala počet primárních úmrtí ze 49 % na 25 % u polytraumatizovaných s poraněním pánve. Následovala prezentace přiložení PIB (F. Baumgaertel), zevní fixace (S. H. Sims) a C-svorky (T. Pohlemann).

Třetí blok byl zaměřen na operační léčbu zlomenin pánve. Napřed se M. D. Stover (Chicago, USA) věnoval přístupům a vysvětlil jejich indikace a  nevýhody. Poté R. E. Peter (Ženeva, Švýcarsko) probral indikace OS předního segmentu. Zdůraznil, že stačí jedna dlaha (dvě jsou indikovány pouze u  osteoporotické kosti nebo poranění typu C, které není možné spolehlivě stabilizovat zezadu). Ventrální segment je vhodné ošetřit jako první, je-li významně dislokován nebo kombinován s dislokací SI kloubu ošetřitelnou z  ventrálního přístupu. Dorzální segment se ošetřuje jako první, je-li hodně kominutivní. Při kombinovaných poraněních pánevního kruhu a acetabula má přednost v ošetření pánevní kruh. P. M. Rommens (Mainz, SRN) pohovořil o OS zadního segmentu, potvrdil Peterem uvedené indikace a při ošetření tříštivé zlomeniny zadního segmentu doporučil dlahu fixovanou do zadních částí lopat kosti kyčelní umístěnou distálně od spina iliaca posterior superior. Hovořil o  postupné stabilizaci, počínající identifikací pevného neporaněného základu pánevního kruhu s postupnou rázovitou OS dalších fragmentů ve smyslu postupné stabilní montáže, třeba i podle zásad Damage Control Surgery (tedy ve více operačních fázích při nutnosti více operačních přístupů). T. Pohlemann (Homburg/Saar, SRN) probral možnosti ošetření zlomenin sakra. U a H zlomeniny doporučil ošetřit lumbopelvickou fixací. Blok byl zakončen cvičením na modelech (dlaha na ventrální segment, plazivý šroub, ventrální dlaha na SI kloub, IS šroub).

Čtvrtý blok byl věnován výsledkům léčby zlomenin pánve. D. I. Stephen (Toronto, Kanada) podal přehled výsledků z písemnictví, upozornil na 61% výskyt TEN komplikací (embolizace plícnice ve 2-10 %, smrtící embolie u 0,5-2 % pacientů) , dále na 3-13% výskyt infektů po předních a 3-25 % po zadních přístupech a  konstatoval 40% výskyt neurologických trvalých následků u poranění typu C (bez obtíží je pouze u 31 % pacientů po poranění typu C). M. V. Oransky (Řím, Itálie) referoval o pozdních rekonstrukcích špatně zhojených zlomenin. Je nutné srovnat a stabilizovat oba segmenty, doporučil trojdobý výkon (osteotomie ventrálního segmentu, osteotomie a OS dorzálního segmentu, OS ventrálního segmentu). M. D. Stover (Chicago, USA) prezentoval výsledky léčení zlomenin pánve v dětském věku, které jsou raritní a obvykle laterálně kompresní, výsledky jsou nejisté při dislokaci zadního segmentu o více než 1 cm. M. H. Hessmann (Fulda, SRN) upozornil na problémy osteoporotických zlomenin pánve (zvýšené riziko operace, špatné ukotvení OS materiálu, nespolupráci při pooperačním odlehčování) a připomenul, že více než 50 %  pacientů s "banálními" zlomeninami ramének stydké kosti má zlomeninu i v zadním segmentu.

Pátá sekce byla věnována anatomii a diagnostice zlomenin acetabula. E. Gautier (Fribourg, Švýcarsko) připomněl rozhodující anatomické struktury důležité pro diagnostiku zlomenin acetabula a ukázal jejich rentgenologický korelát. M. H. Hessmann (Fulda, SRN) představil Letournelovu a AO klasifikaci zlomenin acetabula. T. Sawaguchi (Toyama, Japonsko) vymezil indikaci Kocherova-Langenbeckova přístupu (zadní stěna, zadní pilíř, příčná a jejich kombinace, T-zlomenina), doporučil tento přístup používat v pronační poloze s  rtg zesilovačem a při expanzi zlomeniny do lopaty, ventrálně ho rozšířit při osteotomii velkého trochanteru. E. Gautier (Fribourg, Švýcarsko) vymezil důležitost neporušení cévního zásobení proximálního femuru (a. circumflexa femoris medialis a jejích terminálních větví), které je možné poranit při neopatrném provedení přístupů k acetabulu. M. V. Oransky (Řím, Itálie) připomenul indikace ilioingvinálního přístupu (přední stěna, přední pilíř). Kontraindikace jsou kolostomie, drenáž suprapubického prostoru, ZF, obézní a  stav po crush syndromu. S. H. Sims (Charlotte, USA) předvedl extendované přístupy (rozšířený ilioingvinální, rozšířený Kocherův-Langenbeckův, iliofemorální) jako alternativu kombinovaných přístupů. Letournelův rozšířený ilioingvinální doporučil pro zlomeninu příčnou, T-typ a zlomeninu obou pilířů s tím, že v případě transtektálního průběhu nebo při kontralaterální zlomenině pánve je jeho použití limitované. Následoval nácvik Kocherova-Langenbeckova přístupu s osteotomií velkého trochanteru a  ilioinvinálního rozšířeného přístupu na kadavarech, poté cvičení na modelech (dlaha na příčnou zlomeninu se zadní stěnou ze zadního přístupu, dlaha na zlomeninu obou pilířů s expanzí do lopaty z předního přístupu).

Šestý blok byl věnován operační léčbě zlomenin acetabula. N. Rozen (Emek, Izrael) připomněl anatomické souvislosti peroperačních komplikací (IS šrouby - kořeny v kanálu a sakrálním otvoru, poranění a. glutea sup.n. ischiadicus; dlaha na ventrální segment a plazivé šrouby - velké cévy, corona mortis). T. Sawaguchi (Toyama, Japonsko) prezentoval ošetření zlomeniny zadní stěny a  zadního pilíře. Upozornil na důležitost přesné repozice zejména u případů s  kominucí, výsledky jsou přesto u kombinací zadního pilíře a zadní stěny nejisté. Doporučuje neodkládat operaci při nereponibilní luxaci a velkém intraartikulárním fragmentu. OS zadní stěny 2 šrouby není dostatečná, doporučil dlahu a při malém fragmentu zadní stěny dlahu doplněnou hákovitou dlahou, která nikdy neperforuje fragment. J. Baria (Buenos Aires, Argentina) referoval o ošetření příčných zlomenin. Jsou tím méně stabilní, čím výše je umístěná linie lomu. Přístup volí podle toho, kde je větší dislokace, zda ventrálně nebo dorzálně, při kombinaci se zlomeninou zadní stěny vždy zadní přístup (v tomto případě doporučil dlouhý antegrádní šroub do předního pilíře). K. A. Mayo (Seattle, USA) pohovořil o ošetření zlomenin obou pilířů. Volba přístupu je obtížná, rozhoduje se podle lokalizace větší dislokace a v případě nutnosti neváhá s přístupy extenzivními. Limitací rozšířeného ilioingvinálního přístupu (používá se asi u 2/3 těchto zlomenin) je odložená OS, obezita, kominuce dorzálně. Doporučil vždy začít repozicí a OS lopaty, poté k ní postupně přireponovat další struktury.

Sedmá sekce byla věnována výsledkům léčení zlomenin acetabula. D. I. Stephen (Toronto, Kanada) uvedl přehled časných a pozdních komplikací (tromboembolická nemoc, infekce, nervové leze, malpozice a selhání OS, heterotopické osifikace, avaskulární nekróza). Doporučil antitrombotickou profylaxi alespoň po dobu primární hospitalizace vzhledem k 50% výskytu tromboembolismu. Dále komentoval snížení pooperačních lézí n. isciadicus při pronační poloze s fletkovaným kolenem z 18 % na 6 %. Upozornil, že výskyt avaskulární nekrózy hlavice femuru je kolem 3 % v případě důsledného šetření a. glutea sup.. M. C. Reilly (Newark, USA) se věnoval zlomeninám hlavice. Doporučil zadní přístup (případně s  osteotomií velkého trochanteru) u 4. typu poranění podle Pipkina a přední (sám používá Smith-Petersenův) při poranění 1. a 2. typu. Poté R. E. Peter (Ženeva, Švýcarsko) probral možnosti operační léčby zlomenin acetabula u pacientů vyššího věku s osteoporózou. Upozornil na jinou skladbu zlomenin v tomto věku (převládají zlomeniny předního pilíře, přední stěny, příčné nebo obou pilířů), které však je možné asi v 80 % případů léčit konzervativně. Při operační léčbě platí obvyklé zásady s cílem obnovit kongruenci kloubu a  připravit podmínky pro implantaci TEP. C. Mella (Santiago, Chile) vymezil indikace primární implantace TEP u zlomenin acetabula (artróza, destrukce hlavice nebo acetabula, destrukce kloubní chrupavky) a při defektních zlomeninách doporučil Harrisovu acetabuloplastiku pomocí štěpu z hlavice. Nakonec D. I. Stephen (Toronto, Kanada) prezentoval výsledky, které jsou ovlivněny vysokým výskytem komplikací (infekce 4-12 %, nervové leze 3-8 %, avaskulární nekróza 3-23 %, artróza 17 %). Za cíl léčby považuje: neublížit pacientovi, dokonale reponovat a stabilizovat zlomeninu, předcházet komplikacím.

Osmý blok přednášek byl věnován pozdním rekonstrukcím. M. V. Oransky (Řím, Itálie) prezentoval zásady plánování rekonstrukčních operací. Připomenul, že do 21 dní po úrazu možno považovat výkon za primární, ale v období 3 týdnů až 3 měsíců se jedná o výkon rekonstrukční, jehož výsledek je neodhadnutelný a je závislý na typu zlomeniny (kterou lze v tomto období z rtg a CT již obtížně přečíst), možnosti dosáhnout kontinuitu fragmentů, poškození hlavice femuru primárním úrazem a době její luxace. Výkony po 3 měsících od úrazu mají výsledky většinou nepříznivé. J. Baria (Buenos Aires, Argentina) prezentoval, že výsledky většiny rekonstrukčních výkonů jsou excelentní a dobré maximálně u  2/3 případů a operaci doporučil provádět ve "floppy" pozici, tedy na poloboku, aby se dalo v průběhu operace k acetabulu přistoupit z Kocherova-Langenbeckova i ilioingvinálního přístupu současně. Cílem rekonstrukce je obnova nosnosti obou pilířů, aby při nedosáhnutí kongruence kloubu byla možnost následně implantovat TEP. K. A. Siebenrock (Bern, Švýcarsko) předvedl techniku artrodézy dlahou z lopaty na přední plochu femuru při selhání pokusů o  rekonstrukci. Její indikaci vidí u mladých pacientů při nekróze hlavice nebo infekční komplikaci. Následná možnost konverze na TEP ve středním věku tím není vyloučena. V bohaté diskusi většina přítomných doporučovala spíše sekundární implantaci TEP než artrodézu. M. H. Hessmann (Fulda, SRN) považuje za indikaci TEP rovněž nekrózu hlavice, případně předpoklad nespolupráce pacienta při nutném odlehčování po OS. Upozornil, že po sledování s odstupem 7, 5 let zaregistrovali rtg známky uvolnění femorální komponenty u 15 % a jamky u  27 % pacientů, čím je společně s vyšším výskytem dalších komplikací (neurogenní, paraartrikulární osifikace, infekt) TEP v indikacích po zlomeninách acetabula významně rizikovější než u primoimplantací u artróz.

Kurz byl velmi dobře organizovaný a hodnotný obsahově i obsazením. Členové fakulty patří mezi světovou špičku v chirurgii pánve a acetabula a byli nesmírně sehraní v jednotlivých činnostech a i ve většině názorů. Diskusi vedli vždy s cílem sjednotit názor nebo akceptovat různé indikace pro různá možná řešení. Všichni tři účastníci z České republiky jsme se shodli na tom, že kurz byl pro naši další praxi velmi přínosný.

V. Džupa (Praha), M. Mašek (Brno), J. Šrám (Liberec)

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Traumatologie

Traumatologie

Druhé, přepracované a rozšířené vydání

 

Jan Lebl, Zdeněk Šumník, Ondřej Souček, Hana Malcová, Klára Maratová, Jana Plešková, Štěpánka Průhová, Jan Štulík, Lukáš Wagenknecht
Onemocnění skeletu u dětí

Onemocnění skeletu u dětí

Motolské pediatrické semináře 4

 

Jiří Skála-Rosenbaum, Valér Džupa, Martin Krbec et al.
Zlomeniny proximálního femuru

Zlomeniny proximálního femuru

 

Jiří Kříž et al.
Poranění míchy

Poranění míchy

Příčiny, důsledky, organizace péče