Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Zprávy z ČSOT / Reports from ČSOT

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
77, 2010, p. 159 - 161

AO Trauma Masters Course - Upper Extremity (Davos, 13.-18. 12. 2009)

V posledním předvánočním týdnu roku 2009 jsem se zúčastnil AO kurzu zaměřeného na traumatologii horní končetiny. Kurz se konal ve švýcarském Davosu a  účastnilo se ho 80 ortopedů a traumatologů z celého světa, převážně z  mimoevropských pracovišť. V kongresovém centru současně probíhalo mnoho dalších kurzů.

Náš kurz zahájil společně s kurzem Masters - dolní končetina profesor Buckley z Kanady. Přednesl svou přednášku "Jak nedělat AO" (nám důvěrně známou z  traumavideosympozia v Českých Budějovicích) a svým velmi pozitivním přístupem navodil přátelskou atmosféru, která se udržela celý týden. Po oddělení kurzů jsme byli dle plánu rozděleni do skupin po 20 účastnících. Tyto skupiny měly přiděleny mimo vlastních prostor i vlastní moderátory - koordinátory odborných debat, které byly hlavní náplní celého kurzu. Každý den jsme se setkávali v  dopoledním a odpoledním bloku, mezi kterými byla dlouhá polední přestávka. Tu bylo možno využít k relaxaci na lyžích na místních sjezdovkách nebo běžeckých stopách. Dopolední i odpolední bloky byly vždy zahájeny jednáním v pracovních skupinách na určené téma dané lokalizací na končetině, následovaly přednášky na stejné téma, ale společné pro celý kurz. Jiný rozvrh mělo jen úterý, kdy náplní odpoledního programu bylo praktické cvičení na kadaverózních preparátech v laboratořích nemocnice Davos.

Z mého pohledu byla tato praktika vyvrcholením celého kurzu. Ve dvojicích jsme měli přidělen vzorně připravený preparát a pod kolegiálním vedením špičkových světových odborníků (Jupiter, Brink, Kellam, Vařečka, Rikli, Gupta) jsme měli možnost vyzkoušet přístupy ke všem lokalitám od ramene po zápěstí.

Diskusní skupinu, do které jsem patřil, vedl John Capo z univerzity v New Jersey, z pracoviště specializovaného na ortopedii-traumatologii horní končetiny. Hlavní postavou ale byl Jesse B. Jupiter z Bostonu, světově uznávaný odborník na poranění horní končetiny, zvláště lokte a předloktí. Tuto hvězdnou sestavu ještě v prvním dni doplnil Christian Van der Werken z  Utrechtu. Mezi členy naší skupiny jsme byli jen čtyři z Evropy, většina ostatních z Jižní Ameriky a jihovýchodní Asie. Náplní debat byl rozbor prezentovaných případů připravených organizátory a konfrontace zkušeností a  názorů účastníků na možné řešení těchto případů. Cílem koordinátorů nebylo stanovit přesný způsob řešení (mnohdy byl jejich vlastní odlišný od prezentovaného), ale ukázat všechny možnosti správného postupu.

První den byl věnován zlomeninám v oblasti ramene a poraněním ramenního kloubu. Zlomeniny lopatky byly prezentovány jako doména konzervativní chirurgie, s výjimkou poranění glenoidu, kde moderátoři tolerovali schod na kloubní ploše do 5 mm. Zlomeniny klíční kosti většina účastníků řeší rovněž konzervativně, v rámci operativy byly přijaty prakticky všechny známé metody. Jako indikace k operaci bylo označeno zkrácení o více než 2 cm, stranová dislokace 100 %, ťříš-tivá zlomenina, plovoucí rameno a kosmetický defekt. Moderátory z USA byla preferována osteosyntéza dlahou, ovšem klasickou, ne úhlově stabilní. Profesor Jupiter doporučuje nakládat dlahu na přední plochu kosti, kde je její umístění mechanicky správnější. Akromioklavikulární luxace byly další oblastí lišící se způsobem ošetření dle původu účastníků debaty. Převažovaly tendence ke konzervativnímu postupu, několika účastníky bylo prezentováno omezení hybnosti ramene při použití háčkových dlah (hook-plate). Téměř jednotný názor naopak panoval na řešení zlomenin proximálního humeru. Zde prakticky všichni účastníci preferovali ošetření aktivních pacientů dlahovou osteosyntézou, většinou úhlově stabilními dlahami, které překvapivě odmítá profesor Jupiter. Ten doporučuje osteosyntézu čepelovou dlahou, třeba i  vytvořenou ohnutím klasické LCDCP 3,5 mm dlahy. (Nedokázal jsem se v tu chvíli ubránit vzpomínce na dobu, kdy jsme stejným způsobem ohýbali a tvarovali žlábkové dlahy.) Nevýhodou úhlově stabilních dlah vidí v nemožnosti umístit šrouby do libovolného místa a v častých komplikacích. Řešení i jednoduché zlomeniny antegrádnímhřebem, jak jsme na našich pracovištích zvyklí, bylo pro většinu účastníků překvapením a moderátory nedoporučeno pro riziko devastace rotátorové manžety.

Druhý den byly na programu zlomeniny a doprovodná poranění v oblasti lokte. Zlomeniny distálního humeru jsou doménou úhlově stabilních dlah, přijato je jejich naložení jak paralelně, tak kolmo na sebe, výsledky se statisticky neliší. V této oblasti i profesor Jupiter používá úhlově stabilní dlahy, ovšem jen na nejdistálnější zlomeniny. Pokud se nejedná o mnohoúlomkové nitrokloubní zlomeniny, preferuje i zde ošetření klasickými dlahami, používá tři 3,5 mm dlažky. U zlomenin krčku radia je stále oblíbená fixace dvěma zkříženými šrouby, u zlomenin hlavice radia preferovala většina účastníků primární náhradu, debata se nesla v duchu volby nejlepšího typu implantátu. Primární rekonstrukce nebyla odmítnuta, v následující přednášce ji Daniel Rikli ze Švýcarska prezentoval jako metodu volby. Více času bylo věnováno ošetření komplexních zlomenin obou kostí proximálního předloktí. Zde se moderátoři zaměřili na operační přístupy k různým úrovním zlomeniny koronoidu ulny, jehož fixace je klíčem ke stabilizaci lokte. Byla zdůrazněna nutnost repozice a  fixace celé přední kortiky proximální ulny, výsledná stabilita lokte je upřednostňována před mobilitou. K ošetření těchto zlomenin byl doporučen dorzální přístup jedním rozsáhlým řezem u pacienta ležícího na zádech s horní končetinou položenou za hlavou. Profesor Jupiter zdůraznil nutnost rozsáhlé mobilizace ulnárního nervu, ale bez nezbytné transpozice.

Třetí den jsme se zabývali dopoledne zlomeninami distálního radia a odpoledne zlomeninami diafýzy a distální části humeru. Distální radius je v současné době řešen úhlově stabilními dlahami, v absolutní většině případů z palmárního přístupu. Dorzální přístup je indikován u zlomenin zadní hrany a společně s  palmárním u komplexních ťříštivých zlomenin. Používají se dlahy s malými průměry šroubů, prezentovaná LCP 3,5 mm vyvolala diskusi o tom, co je to asi za starší implantát. Profesor Jupiter zdůraznil nutnost maximálního šetření mediánu včetně repozice schodů na palmami kortice. Ze stejného důvodu doporučuje i případnou sekundární suturu kůže, nikdy nešít pod tahem. Jeho zkušeností je, že většina bolestí u zlomenin distálního radia pochází od útlaku nervu. Po osteosyntéze distálního radia by se měla vždy naložit sádrová dlaha minimálně na 14 dnů.

Zlomeniny diafýzy pažní kosti většina účastníků léčí konzervativně, pokud operují, pak dlahovou metodou jak otevřeně, tak se snahou o minimální přístup. Nitrodřeňové hřebování mělo zastání jen u kolegů ze Skandinávie, ale i ti preferovali retrográdní solidní hřeb před ortográdním pro riziko poranění manžety. Varovali ale před rizikem suprakondylických zlomenin. Zastáncem hřebování se naštěstí ukázal být Christoph Sommer, který ve své přednášce uzavírající odpolední program představil hřebovou osteosyntézu humeru tak, jak jsme zvyklí.

Čtvrteční dopoledne jsme probírali řešení nestabilit karpu a poranění člunkové kosti, odpoledne rekonstrukční výkony na horní končetině při řešení pakloubů a  infekčních komplikacích. Poranění zápěstí velká část přítomných kolegů ve své praxi neřeší a odesílá na specializovaná pracoviště.

Zlomeniny člunkové kosti jsou indikovány k osteosyntéze Herbertovými šrouby, část účastníků léčí nedislokované zlomeniny konzervativně, někteří operují všechny. Skafolunátní dislokace by měly být ošetřeny do tří měsíců bud transfixací K-dráty na 10 týdnů, nebo sešroubováním Herbertovými šrouby na šest měsíců. Doporučován byl rozsáhlý dorzální přístup a současně uvolnění karpálního tunelu. Byla patrná velká tendence k definitivnímu řešení protézami karpu, kterých byla prezentována celá řada. Rekonstrukční výkony na horní končetině byly opět doménou dlahové osteosyntézy spolu s kostními štěpy a  syntetickými tmely.

Poslední den byl rezervován pro osteoporotické zlomeniny. I zde byla preferována dlahová osteosyntéza, profesor Jupiter i v osteoporotickém terénu nepoužívá úhlově stabilní dlahy, ale cementuje kanály pro šrouby klasických dlah. Budoucnost řešení zlomenin v tomto terénu vidí ve využití kostních tmelů a cementů bez nutnosti dalších implantátů.

Závěrečné přednášky byly společné pro oba končetinové kurzy a věnovaly se protézování kloubů u osteoporotických zlomenin. Byla patrná tendence k  primární náhradě zvláště u zlomenin v oblasti lokte, kde John Capo představil celé spektrum kloubních náhrad a zdůraznil, že protézování lokte je výhodné jak pro pacienta (jeden definitivní výkon), tak pro operatéra (operace je jednoduchá, výsledky velmi dobré).

Kurz v Davosu byl po odborné stránce vynikající akcí s možností poznat blíže špičkové odborníky a srovnat svůj pohled na současnou traumatologii s kolegy z  celého světa. Jeho hodnocení by ale nebylo kompletní při opomenutí společenské stránky. Bylo velmi příjemné po únavném dni se setkat s kolegy z naší republiky a ze Slovenska a probrat novinky z kurzů. Společenským vrcholem byla z mého pohledu společná večeře pořádaná firmou Synthes, na které profesor Čech zavzpomínal na historii AO a své působení v ortopedii a traumatologii. Nelze ale nezmínit ani den předcházející vlastnímu odbornému kurzu, kdy nás hlavní sponzor pozval do lyžařského střediska Jacobshorn k účasti na závodech ve slalomu.

Rád bych touto formou poděkoval i firmě Synthes, která zprostředkovala naši účast na kurzech a jejíž zaměstnanci nás bezpečně dopravili do Davosu i zpět do Prahy.

MUDr. Petr Obruba, Ústí nad Labem

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Traumatologie

Traumatologie

Druhé, přepracované a rozšířené vydání

 

Jan Lebl, Zdeněk Šumník, Ondřej Souček, Hana Malcová, Klára Maratová, Jana Plešková, Štěpánka Průhová, Jan Štulík, Lukáš Wagenknecht
Onemocnění skeletu u dětí

Onemocnění skeletu u dětí

Motolské pediatrické semináře 4

 

Jiří Skála-Rosenbaum, Valér Džupa, Martin Krbec et al.
Zlomeniny proximálního femuru

Zlomeniny proximálního femuru

 

Jiří Kříž et al.
Poranění míchy

Poranění míchy

Příčiny, důsledky, organizace péče