Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Zprávy z ČSOT / Reports from ČSOT

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
77, 2010, p. 161 - 162

AO Trauma Masters Course Davos 2009 - Upper Extremity

Ve dnech 13.-18. prosince 2009 se uskutečnil další ročník Masters kurzů v  Davosu. Specifikem letošního roku bylo rozdělení na dva nezávislé kurzy, a to kurz poranění horní končetiny a kurz poranění dolní končetiny. Toto rozdělení umožnilo probrat danou problematiku podstatně detailněji. Projevilo se to nejen v rámci přednášek fakulty, složené se špičkových odborníků (2/3 z USA, 1/3 z Evropy), ale rovněž v diskusních skupinách, které tvořily téměř polovinu časového rozvrhu kurzu. Diskusi tematicky předcházely jednotlivé přednášky a  nesly se v duchu "takhle bych to udělal já", přičemž každý účastník měl možnost zdůvodnit svůj postup před ostatními a následně ho konfrontovat s  názorem světově uznávaného odborníka v rámci jeho přednášky.

První den jsme probírali zlomeniny v oblasti ramenního pletence. Zlomeniny lopatky se léčí převážně konzervativně, i když je patrná jednoznačná tendence k operační léčbě hlavně u zlomenin glenoidu, kde je zlomenina více než 25 %  glenoidu s dislokací 2-5 mm považována za instabilní a je indikována k  operaci. Operační léčba krčku lopatky je stále kontroverzní, nakolik pacienti dobře tolerují i dislokace s glenopolárním úhlem do 20°. Jednoznačnou indikaci k chirurgické intervenci je zlomenina krčku lopatky se současným poškozením akromioklavikulárních a korakoklavikulárních vazů, které jsou součástí tzv. superior suspensory shoulder komplexu. Plavoucí rameno, tedy zlomenina krčku lopatky se současnou zlomeninou klavikuly nebo AC luxací, vyžaduje dle zkušeností C. Van der Werkena individuální přístup. Anatomickou repozicí samotné klavikuly se sice obnoví kontura ramena, částečně zlepší uhlová dislokace krčku, ale vysoce mobilní tělo vzhledem k tahu svalstva zůstává zkrácené. I přesto je současná osteosyntéza lopatky diskutabilní.

U zlomenin klíčku se probíraly možnosti osteosyntézy dlahovou a intramedulární technikou. Použití flexibilních titánových hřebů o průměru 1,6-2,5 mm z  mediálního přístupu má sice lepší kosmetický efekt, ale jejich užití je možné jenom v akutní fázi. Vzhledem k problematické kontrole délky klavikuly se hodí spíše k osteosyntéze příčných a krátce šikmých zlomenin. Proti tomu je užití dlah, ať už anatomicky preformováných nebo 3,5mm pánevních, možné jak u  tříštivých zlomenin, tak i v odložených případech s problematickým hojením. Při klasickém přístupu k dlahové osteosyntéze se doporučuje šetřit supraklavikulární nervy.

V oblasti proximálního humeru je možné sledovat příklon k úhlově stabilním dlahám. Využití deltoidopektorálního nebo anterolaterálního přístupu se řídí charakterem zlomeniny, s preferencí limitovaného přístupu. Vzhledem ke skutečnosti, že i v případech avaskulární nekrózy hlavy humeru jsou často obtíže pacientů minimální, doporučuje se primární použití totální endoprotézy pouze v případech nerekonstruovatelné hlavice. Indikace endoprotézy u  čtyřúlomkových zlomenin ve vyšším věku N. P. Súdkamp považuje za relativní indikaci. V diskusních skupinách byly na léčbu horního konce humeru (podobně jako později v diskusích o léčbě zlomenin distálního radia) patrné velké názorové rozdíly.

U zlomenin distálního radia chirurgové z evropské zóny a z krajin Severní Ameriky preferovali operační léčbu s cílem maximalizovat možný funkční výsledek a zkrátit dobu léčení, kolegové z Asie a Jižní Ameriky jasně preferovali konzervativní postup. Tento rozdíl je podmíněn ekonomickou náročností operační léčby a nároky pacientů na funkčnost končetiny i ve vyšším věku ve vyspělých zemích.

Druhý den byl věnován zlomeninám a luxacím v oblasti lokte. U zlomenin olekranu indikovaných k dlahové osteosyntéze D. Rikli zdůraznil nutnost anatomické rekonstrukce ventrální kortiky jako jedné z podmínek úspěšného zhojení zlomeniny. Tahová cerkláž v této oblasti je technicky náročná a  vyžaduje optimální uložení Kirschnerových drátů v ulně a cerklážní kličky za úponem tricepsu. Zkušenosti s endoprotézou hlavičky radia nejsou podle něho vždy optimální, doporučil i extrakorporální rekonstrukce s následnou reimplantací složených fragmentů do loketního kloubu jako jednu z možností řešení tříštivých zlomenin. Američtí kolegové s tím nesouhlasili. U  komplexních luxací byla zdůrazněna nutnost osteosyntézy processus coronoideus k dosažení stability lokte. Způsob fixace byl různý podle velikosti fragmentu od trans-oseální fixace neresorbovatelným vláknem přes tahový šroub až k  použití 1,3-1,5 mm dlahy při velikém anteromediálním fragmentu. Fixace processus coronoideus je považována za klíčový moment i v léčbě tzv. terible triade. Naproti tomu překvapivě rekonstrukce mediálního komplexu není dle zkušeností T. Vařečky údajně vždy nutná. Byla zdůrazněna také nutnost časné rehabilitace, ale nikdy ne na úkor stability -"stability over mobility". Vždy je jednodušší řešit v druhé době redukci hybnosti lokte jako poúrazovou instabilitu. Léčba čistých luxací se v podstatě nemění - většina se zahojí konzervativním postupem. Nezbytné však je vyloučit při repozi-ci instabilitu, především posterolaterální.

Třetí den byl věnován zlomeninám humeru a předloktí. Detailně byla C. Sommerem představena MIPO technika dlahování tříštivých zlomenin diafýzy humeru s  vypreparováním nervus radialis v oblasti distálního a nervus axilaris v  oblasti proximálního přístupu. Zajímavé bylo použití "snake plate", tedy hadovitě nebo vlnovitě tvarované 3,5 mm nebo 4,5 mm dlahy s cílem dosáhnout divergentního postavení šroubů za účelem zvýšení stability osteosyntézy. Při osteosyntéze v oblasti distálního humeru je možné použít kromě preformovaných úhlově stabilních dlah i rekonstrukční pánevní dlahy. Paralelní i kolmé umístění dlah je dostatečně pevné pro zahájení časné rehabilitace. Podle J. B. Jupitera je možné užít třetí dlahu na radiální část v případech, kdy se u  velkých fragmentů nepoužijí úhlově stabilní implantáty.

U zlomenin distálního radia byl podrobně rozebrán postup předoperačního plánování s určením klíčového fragmentu na bázi třísloupcové teorie, který determinuje operační přístup. Malé fragmenty dorzální částí lunární facety se doporučuje fixovat přídatným osteosyntetickým materiálem - drátěnou smyčkou, nebo 1,3-1,5 mm dlahami. Odpověď na širokou diskusi, zda operovat zlomeniny distálního radia ve vyšších věkových skupinách, dal J. B. Jupiter, který zdůraznil, že věk není dostatečným ukazatelem potřeby chirurgické intervence. Spíše je operaci třeba indikovat na základě skórování fyzické aktivity za pomoci speciálních dotazníků, např. PASE (Hysical Activity Scale of Elderely), které zhodnotí úroveň fyzické aktivity pacienta (sport, chůze, pracovní činnosti v zaměstnání, domácí práce, starostlivost o jiného člena domácnosti).

Následující den jsme se posunuli o etáž níže a věnovali se poranění v oblasti karpu. Otázka osteosyntézy nedislokovaných zlomenin skafoidu zůstává otevřená a operace se indikuje spíše na základě přání pacienta než na základě medicínských kritérií. Velice potěšující byla skutečnost, že na diapozitivech amerického přednášejícího se objevila citace práce Pavla Dráče z Olomouce o  perkutánních osteosyntézách skafoidu. Dále byly probrány rekonstrukční a  záchranné operace u radiokarpální artrózy. Vzhledem k velice neuspokojivým výsledkům totální dézy zápěstí z hlediska subjektivního hodnocení ze strany pacientů, je v současné době příklon k endoprotetickým výkonům.

Poslední den byl věnován osteosyntéze v osteoporotickém terénu, špatně zhojeným zlomeninám, pakloubům a indikacím primárních endoprotéz. Osteopenie není kontraindikací k operační léčbě, vyžaduje však modifikovaný postup, např. přídatnou augmentací cementem, užití dlouhých dlah s čepelí nebo úhlově stabilních dlah a samozřejmě modifikaci pooperačního doléčení.

Primární artroplastiky jsou indikovány u nerekonstruovatelných zlomenin. Problémem je, že tato skutečnost se často zjistí až v průběhu operace. Proto se doporučuje u tříštivých intraartikulárních zlomenin být připraven nejen na provedení osteosyntézy, ale i na eventuální artroplastiku.

Za největší přínos možno považovat praktická cvičení na kadaverech v  Kantonspital Davos, v rámci nichž byly probrány jednotlivé operační přístupy. Nesmírně zajímavé bylo vidět v akci takové operatéry, jako jsou Jupiter, Capo, Rikli či Sommer. Ještě zajímavější byly jejich tipy a triky, o které se s námi rozdělili u jednotlivých stolů.

Radomír Gajdoš, Banská Bystrica

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Traumatologie

Traumatologie

Druhé, přepracované a rozšířené vydání

 

Jan Lebl, Zdeněk Šumník, Ondřej Souček, Hana Malcová, Klára Maratová, Jana Plešková, Štěpánka Průhová, Jan Štulík, Lukáš Wagenknecht
Onemocnění skeletu u dětí

Onemocnění skeletu u dětí

Motolské pediatrické semináře 4

 

Jiří Skála-Rosenbaum, Valér Džupa, Martin Krbec et al.
Zlomeniny proximálního femuru

Zlomeniny proximálního femuru

 

Jiří Kříž et al.
Poranění míchy

Poranění míchy

Příčiny, důsledky, organizace péče