Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Kazuistika / Case report

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
77, 2010, p. 242 - 246

Možnosti diagnostiky chronickej multifokálnej recidivujúcej osteomyelitídy: kazuistiky

Diagnostic Options in Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis: Case Reports

M. KOKAVEC1, H. SAMEKOVÁ 1, E. KOŠKOVÁ2, I. MAKAIOVÁ3
1Ortopedická klinika LFUK a DFNsR Bratislava
2 Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany
3Klinika nukleárnej medicíny LFUK, Bratislava
SUMMARY

Chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO) is the most severe form of chronic non-bacterial osteomyelitis. In children and adolescents, the metaphyses of long bones are affected most frequently, but the lesions can be found at any site on the skeleton, as well as in other organs such as the skin, eyes, gastrointestinal tract or lungs. Since the clinical signs of CRMO and its course are not invariable and clear, it is often very difficult to make a  clinical diagnosis.

The authors present their experience with the CRMO diagnosis in three cases. In the first patient, CRMO was localised in the left proximal tibia, left proximal femur, left sacrum and left clavicle bone. In the second patient, it was found in the left distal tibia, tarsometatarsal joints of the left foot and left distal femur. The third patient showed lesions in the inferior pubic ramus and ischial bone on the left side. With interdisciplinary co-operation it was possible to make the exact diagnosis of CRMO in all three female patients, and the disease was successfully managed. A precise therapeutic procedure could be derived from the results of randomised controlled studies which, however, cannot be made because of an infrequent occurrence of this disease. A meta-analysis of the cases so far published in the literature would be a more likely option.

Key words: chronic recurrent multifocal osteomyelitis, chronic non-bacterial osteomyelitis.

ÚVOD

Chronická multifokálna recidivujúca osteomyelitída (CRMO) je najťažšou formou chronickej nebakteriálnej osteomyelitídy (CNO) so vzácnou incidenciou (1:1 000 000) a typickými nálezmi kostných lézií, zápalu a bolesti. Mnohí autori považujú CRMO za autoimúnne ochorenie, mnohí za ochorenie združené so SAPHO syndrómom (4).

U detí a adolescentov CNO predominantne postihuje metafýzy dlhých kostí, ale opísaný je aj multiorgánový postih (koža, oči, gastrointestinálny trakt, pľúca) (3). Stanovenie klinickej diagnózy však býva obtiažne, nakoľko priebeh choroby je nestály. Okrem fyzikálneho vyšetrenia je potrebné vo väčšine prípadov vykonať abdominálnu ultrasonografiu, konvenčnú rtg snímku, MRI, technéciovú scintigrafiu, ezofagogastroduodenoskopiu, kolonoskopiu a test na HLA B27 (6). Laboratórne nálezy u CNO nebývajú prediktívne (9). Technéciové kostné skeny sú nápomocné pri odhaľovaní iniciálnych štádií klinicky nemých CNO lézií (6). Celotelové MRI a celotelová gamagrafia sú prínosom pre odhalenie prítomnosti kostných lézii kdekoľvek na skelete (8). U detí a  adolescentov s CNO bývajú prítomné kožné prejavy, ako sú palmoplantárna pustulóza, psoriáza a acne conglobata (3).

Aj keď je CRMO forma CNO známa už viac ako 30 rokov pôvod a patogenéza tohto ochorenia dodnes nie sú známe (2, 3). Vedecké bádanie je orientované na výskum autoinflamatórnych ochorení, autoimunity, porúch metabolizmu a postinfekčného reaktívneho zápalu. CNO sa často prejavuje ako artritída združená s  entezitídou (ERA). ERA (taktiež nazývaná adolescentná spondylartropatia) spolu s psoriatickou artritídou boli zaznamenané v dlhodobých sledovaniach detí a adolescentov s CNO, a to aj napriek dlhodobej protizápalovej liečbe (4, 6, 9, 10). Artritída býva prítomná až u 80 % pacientov s CNO (4).

Autori predstavujú svoje skúsenosti s diagnostikou CRMO na troch kazuistikách.

ACHOT 3/2010
Kazuistika 1

Desaťročná pacientka bola odoslaná na ortopedické vyšetrenie pre bolesti v  ľavom bedrovom klbe a intermitentné krívanie. Bola zhotovená konvenčná predo-zadná rtg snímka, na ktorej bolo zreteľné prejasnenie proximálneho femuru vľavo. Bolo zrealizované MRI vyšetrenie, ktoré suponovalo osteomyelitický proces proximálneho femuru vľavo (diferenciálně diagnosticky do úvahy prichádzal eozinofilný granulom alebo fibrózna dysplázia). Následne bola vykonaná probatórna biopsia femuru vľavo, ktorá nepotvrdila prítomnosť malignity. Kultiváciou tkaniva nebol zistený aeróbny ani anaeróbny patogén. Sedimentácia erytrocytov (FW) sa pohybovala na hodnotách 32/65 až 80/118, CRP 8-36, evidentná bola lymfocytóza, hyperimunoglobulinémia, pozitivita IgG a IgM na Mycoplasma pneumoniae. Interné vyšetrenie potvrdilo intoleranciu laktózy, hepatomegáliu a dysmorfiu žlčníka. Následne vznikol opuch pravej klavikuly s  bolesťou, vykonaná bola konvenčná rtg snímka pravej klavikuly (obr. la, b). Gamagrafia odhalila ložiská zvýšenej aktivity v proximálnej tíbii vľavo, proximálnom femure vľavo, os sacrum vľavo a klavikule vpravo (obr. lc). Probatórna biopsia z pravej klavikuly nepotvrdila nález malignity, ale suponovala chronický zápal, bez kultivačného dôkazu vyvolávajúceho patogénu. Po konzultácii detského reumatológa pre HLA A2,9 B12,16 CW 4 W 6 bola nasadená antibiotická (ATB) perorálna liečba (ciprofloxacin 2 x 500 mg) na 3 týždne a  nesteroidné antiflogistiká (NSA). Po liečbe nastal výrazný ústup zdurenia klavikuly vpravo. Pacientka bola 6 mesiacov bez ťažkostí, ale po očkovaní proti tuberkulóze bolo registrované opakované zdurenie klavikuly, progresia rtg nálezu a zvýšenie FW (obr. Id). Po liečbe NSA stav postupne ustúpil. V  súčasnej dobe je pacientka 28 mesiacov po liečbe bez ťažkostí a klinických prejavov ochorenia.

ACHOT 3/2010
Kazuistika 2

Na ortopedickú ambulanciu bola odoslaná 8-ročná pacientka s mesačnou anamnézou opuchu ľavého členka. Na rtg snímke bolo prítomné prejasnenie distálnej metafýzy tibie vľavo (obr. 2a). Bola prítomná FW 95/125, CRP 27, hyperimunoglobulinémia, z onkomarkerov boli zvýšené NSE, TK a FER. CT vyšetrenie suponovalo tumoróznu léziu (diferenciálně dignosticky histiocytózu) , gamagrafia nevylúčila malígny charakter zmien a odhalila aktivitu v  tarzo-metatarzálnom klbe vľavo. Bola vykonaná probatórna biopsia, ktorá odhalila chronické zápalové zmeny s fibrotizáciou, bez neoplastických zmien. Kultiváciou tkaniva nebol zistený aeróbny ani anaeróbny patogén.

Napriek perorálnej ATB liečbe (clindamycin 3 x 150 mg) v trvaní 4 týždňov došlo k zhoršeniu klinického a rtg nálezu (obr. 2b). U pacientky bola vykonaná extrakcia 10 mliečnych zubov, napriek tomu v laboratórnom náleze pretrvávala FW 75/120, CRP 130, lymfocytóza, pedikulóza, porucha imunoregulácie a  anemizácia. Po konzultácii reumatológa bola nasadená opakovane intravenózna ATB liečba (gentamicin 2 x 40 mg a cefalotin 3 x 600 mg) na 12 dní, potom zmenené na perorálne podávaný ciprofloxacin 2 x 125 mg po dobu 6 týždňov. Pre pretrvávanie nálezu bola indikovaná gamagrafia. Gamagrafické vyšetrenie odhalilo nové zápalové ložisko distálneho femuru vľavo a vymiznutie aktivity v tarzometatarzálnom spojení. Opakované bioptické vyšetrenie potvrdilo zápalové zmeny, reparatívnu fibrózu a osteosklerózu, vylúčilo malignitu. Nakoľko bola liečba NSA účinná, bola reumatológom stanovená diagnóza CRMO. Následne bolo registrované opakované zhoršenie lokálneho nálezu, bol podaný perorálne prednison na 5 týždňov, po ktorom bolo registrované zmenšenie opuchu a zmiernenie bolestí. V súčasnej dobe je pacientka 18 mesiacov po liečbe bez ťažkostí, pretrváva však reziduálna valgozita členka.

ACHOT 3/2010
Kazuistika 3

Na rajónmi ortopedickú ambulanciu bola odoslaná 10-ročná pacientka s bolesťou ľavej koxy. Na rtg bolo odhalené cystické prejasnenie rámus inferior ossis pubis (obr. 3 a). CT a MRI nálezy suponovali tumorózny proces s prerastom do mäkkých tkanív, diferenciálně diagnosticky aseptickú nekrózu (obr. 3b). FW bola 40/80, prítomná bola hypergamaglobulinémia, onkomarkery (NSE, TK, FER) boli zvýšené. Gamagrafické vyšetrenie nediferencovalo tumorózny proces, vylúčilo aseptickú nekrózu a odhalilo zvýšenú aktivitu v os ischii a v ľavom acetábule. Bioptické vyšetrenie nepotvrdilo známky neoplázie, kultiváciou tkaniva nebol potvrdený aeróbny ani anaeróbny patogén. Kontrolné CT vyšetrenie verifikovalo zmenšený kostný nález, skôr zápalového charakteru. Po 6 mesiacoch sa dostavili opakovane bolesti, na predozadnej rtg snímke boli evidentné známky progresie nálezu. Zopakované bolo bioptické vyšetrenie s nálezom fibrotizácie dřeňových priestorov bez neoplastických zmien. Pre povrchový infekt operačnej rany v inguine s kultivačným nálezom Escherichia coli a  Acinetobacter bola pacientka preliečená intravenózne ATB (gentamicin 2 x 40 mg a ciprofloxacin 2 x 500 mg) po dobu 10 dní s následným perorálnym podávaním ciprofloxacinu 2 x 500 mg. Nález výrazne regredoval. Pacientka je rok bez bolestí a bez liečby.

DISKUSIA
ACHOT 3/2010

Chronická nebakteriálna osteomyelitída a chronická rekurentná multifokálna osteomyelitída patria medzi takzvané vylučovacie diagnózy. U pacientov sa opakovane objavuje kĺbová bolesť čo diferenciálně diagnosticky poukazuje na juvenilnú idopatickú artritídu, ktorú však laboratórne nálezy nepotvrdia (4). Ďalšie stavy, ktoré musíme diferenciálno-diagnosticky rozvážit, uvádzame v  tabuľke 1.

Chronické zápalové črevné ochorenie býva združené s CNO u 10 % pacientov (1, 5). CNO a Crohnova choroba sú chronickými auto-zápalovými syndrómami. U  pacientov s familiárnym výskytom Crohnovej choroby boli odhalené mutácie v  kaskáde aktivácie a degradácie CARD15, ktorý kóduje nukleotidovo viazanú oligomerizáciu NOD2 proteinu (NOD2 je cytoplazmatický protein, ktorý intracelulárne pôsobí ako rezistencia proti patogénom a ako regulátor zápalu) (6).

U dospelých je CRMO v mnohom podobná SAPHO syndrómu (synovitída, akné, pustulóza, hyperostóza a ostitída) (5). Stratégia liečby SAPHO syndrómu sa zásadne neodlišuje od liečby CNO. Podobne ako u CNO, tak aj u SAPHO syndrómu bývajú prítomné príznaky reumatických ochorení, ako sú psoriatická artritída a  spondyloartropatia.

Diskutovaná je potreba kostnej biopsie. Diagnóza CNO je pravdepodobná, ak kostné lezie pretrvávajú minimálne 6 mesiacov a prítomné sú typické kožné príznaky (palmoplantárna pustulóza, psoriáza a acne conglobata) (3). Unifokálne lezie osteolytického charakteru zasahujúce okolité mäkkotkanivové štruktúry však treba čo najskôr histologizovať pre vylúčenie malignity (10, 11). Preto by sa kostná biopsia mala vykonať u každého pacienta. Okrem vylúčenia malignity možno biopticky potvrdiť subperiostálnu kostnú formáciu, typickú pre chronický zápal, v skorých štádiách choroby bývajú mikroskopicky prítomné v léziách granulocyty, lymfo-cyty, plazmatické bunky a monocyty, v  neskorších štádiách prevažujú fibrotické zmeny a hyperostóza (6).

NSA hrajú v liečbe CNO podstatnú úlohu. Pacienti sú obvykle liečení ATB, ale táto liečba je prerušená po negatívnej kultivácii bioptickej vzorky (4). Chorobu modifikujúce lieky (Sulfasalazin) sú odporúčané u pacientov s častými recidívami alebo u tých pacientov, u ktorých liečba NSA musí byť prerušená pre neefektivnost' alebo pre vedľajšie účinky. V liečbe CNO sú popri NSA využívané viaceré doplnkové liečebné stratégie vrátane imunosupresív (kortikosteroidy, metotrexat, blokátory TNF), imunomodulátorov (intravenózne imunoglobulíny, interferon y, interferon a, kolchicin) a hyperbarickej oxygenácie (6). Publikovaný bol aj terapeutický algoritmus v zložení azitromycin, kalcitonin a bisfosfonáty (7). Bisfosfonáty a blokátory TNF sa zdajú byť vhodnou voľbou u  stavov, kde horeuvedená liečba nie je úspešná (9).

Diagnostika a liečba CMO je veľmi obtiažna. Presné stanovenie postupu by umožnili randomizované kontrolované štúdie, ktoré však pre malú incidenciu ochorenia nie je možné urobiť. Je pravdepodobné, že návodom bude skôr metaanalýza prípadov zatiaľ publikovaných v písomníctve.

Literatúra

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Traumatologie

Traumatologie

Druhé, přepracované a rozšířené vydání

 

Jan Lebl, Zdeněk Šumník, Ondřej Souček, Hana Malcová, Klára Maratová, Jana Plešková, Štěpánka Průhová, Jan Štulík, Lukáš Wagenknecht
Onemocnění skeletu u dětí

Onemocnění skeletu u dětí

Motolské pediatrické semináře 4

 

Jiří Skála-Rosenbaum, Valér Džupa, Martin Krbec et al.
Zlomeniny proximálního femuru

Zlomeniny proximálního femuru

 

Jiří Kříž et al.
Poranění míchy

Poranění míchy

Příčiny, důsledky, organizace péče