Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Původní práce / Original papers

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
77, 2010, p. 235 - 241

Diafyzární zlomeniny bérce - technika a klinické výsledky s použitím Expert Tibial Nail (ETN) v klasických a rozšířených indikacích

Expert Tibial Nail (ETN) for Treatment of Diaphyseal Tibial Fractures in Current and Extended Indications: Technique and Clinical Results

J. TRLICA1, T. DĚDEK1, K. SMEJKAL1-2, J. KOČÍ1-3, P. LOCHMAN1-2, M. FRANK1
1Chirurgická klinika FN Hradec Králové
2Katedra válečné chirurgie Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové
3Oddělení urgentní medicíny FN Hradec Králové
ABSTRACT

PURPOSE OF THE STUDY

To present the authors' technical experience with the use of the Expert Tibial Nail (ETN) technique and its clinical results.

MATERIAL AND METHODS

Between December 2005 and the end of 2007, the ETN technique was used in 41 patients to treat 41 diaphyseal tibial fractures. All patients were followed-up prospectively.

RESULTS

The injury Severity Score (ISS) was in the range of 4 to 25 (average, 5.9). Eight patients suffered multiple trauma, 33 had isolated injuries. Of the 41 fractures, 31 were closed and 10 were open injuries. The fracture types according to the Tscherne classification were as follows: closed 0 type (n=10) ; closed type I (n=18); closed type II (n=3); open type I (n=3); open type II (n=5); open type III (n=2). The injury-to-surgery interval ranged from 1 h and 50 min to 25 h and 12 min (median, 8 h and 52 min). The operative time ranged from 50 to 170 min (average, 87 min). Infectious complications or a secondary loss of reduction were not recorded. Three cases of insufficient primary reduction underwent repeat surgery during the first stay in hospital. Full weight-bearing with no pain was reported in the range of 10 to 24 weeks (average, 18 weeks) after surgery.

DISCUSSION

A choice of the nail diameter in relation to the marrow cavity width can be made during surgery with no loss of reduction (guidewire; undreamed/reamed nail). Because of a shorter straight lower part of the nail (compared to a UTN) , a very steep position of the nail is necessary at its insertion in a short proximal metaphyseal fragment. The blunt lower ETN end can produce fracture line distraction when an effort is made to drive the nail as deep as possible into the short distal metaphyseal block, if this has not been reamed.

CONCLUSIONS

The ETN provides sufficient stability of diaphyseal tibial fractures including those involving the metaphysis. However, in some instances, poler screws are still indispensable. Sufficient reduction is necessary before nail insertion.

Key words: tibial fracture, intramedullary nail.

ÚVOD

Diafyzární zlomeniny tibie patří mezi nejčastější poranění skeletu dlouhých kostí jako monotrauma i jako součást polytraumatu. V oblasti bérce se vyskytuje řada typů i kombinací zlomenin spojená navíc s pestrou problematikou poranění měkkých tkání. Proto zde platí víc než jinde známé úsloví, že "zlomenina je především poranění měkkých tkání komplikované poraněním kosti". Z výše uvedeného vyplývá, že miniinvazivní techniky osteosyntézy budou mít v  této lokalizaci vždy významné místo. V léčbě diafyzárních zlomenin tibie je v  současné době metodou volby nitrodřeňová osteosyntéza zajištěným hřebem splňující základní AO principy. Umožňuje správnou repozici, náležitou stabilizaci, šetří cévní zásobení a umožňuje časnou mobilizaci (9). Na základě dobrých zkušeností s touto miniinvazivní technikou v oblasti diafyzární byly indikace nitrodřeňového hřebu dále rozšiřovány do proximální i distální meta-fýzy. Vzhledem k nedostatečné stabilitě i přes použití vymezovacích čepů vedlo použití hřebů v těchto hraničních indikacích logicky k nárůstu komplikací ve smyslu prodlouženého hojení, pakloubů a sekundární malpozice. K  řešení tohoto problému byla vyvinuta nová generace hřebů s důrazem na možnosti stabilního zajištění, tvar hřebu a místo zavedení hřebu do dřeňové dutiny (14). Výsledkem tohoto snažení je Expert Tibial Nail (ETN?) od firmy Synthes (Švýcarsko).

MATERIÁL A METODA
ACHOT 3/2010

Nitrodřeňová osteosyntéza diafyzárních zlomenin tibie má na našem pracovišti dlouholetou tradici. Od roku 1994 používáme pro primární operace nepředvrta-né tibiální hřeby. Retrospektivní analýzy souboru našich pacientů s diafyzární zlomeninou bérce prokázaly srovnatelně dobré výsledky při použití nepředvrtaného hřebu ve srovnání s jinými autory (4, 6,13, 16). Srovnatelné výsledky, resp. výskyt komplikací, jsme pozorovali také při použití hřebu v  hraničních indikacích zejména v proximální třetině diafýzy (19).

Hřeb ETN je používán na našem pracovišti od prosince 2005. Používáme kanylovanou variantu hřebu, protože současně byla zahájena prospektivní randomizovaná studie "Předvrtané versus nepředvrtané hřebování diafyzárních zlomenin tibie". Do studie jsou zahrnováni pacienti s diafyzární zlomeninou splňující výběrová kritéria (tab. 1). Kromě tohoto souboru pacientů používáme hřeb ETN u zlomenin zasahujících do proximální a distální metafýzy tibie. Operaci provádíme bez použití extenčního stolu. Končetinu podkládáme molitanovým trojúhelníkem nebo polohujeme pomocí artroskopického držáku.

Od prosince 2005 do konce roku 2007 jsme hřebem ETN odoperovali celkem 41 pacientů se zlomeninou tibie. Jednalo se ve třech případech o zlomeninu bifokální s postižením proximální metadiafýzy a distální diafýzy. V sedmi případech byla zlomenina v distální meta-diafýze a 31krát šlo o zlomeninu diafyzární. Poranění měkkých tkání hodnotíme podle Tscherneho u zavřených, respektive podle Gustila u otevřených zlomenin (8, 20). K vyjádření závažnosti poranění používáme "Abbreviated injury scale"(AIS) a "Injury severity score" (ISS) (2, 5).

Z hodnoty ISS lze odvodit, zda se jednalo o monotrauma se zavřenou zlomeninou (ISS = 4) nebo otevřenou zlomeninou (ISS = 9). Při hodnotách nad 9 je zřejmé poranění sdružené s jinými regiony případně polytrauma (ISS >25) (5, 7). Rtg kontrola ve dvou na sebe kolmých projekcích (předozadní a bočné) je prováděna každé 4 týdny až do zhojení, které bylo hodnoceno jako přemostění 3/4 obvodu zlomeniny ve dvou projekcích. K hodnocení funkčních výsledků používáme "IOWA score", které je jediným skorovacím systémem doporučovaným v AO handbook k  hodnocení diafyzárních zlomenin tibie (15). Skládá se ze samostatných částí pro hodnocení funkce kolene a hlezna. Dále používáme Lysholmovo skóre pro hodnocení kolene a Karlstrom-Olerudovo skóre pro hlezno (10, 12). Tyto skórovací systémy se nám osvědčily při hodnocení výsledků po operacích zlomenin v těchto regionech.

VÝSLEDKY

Průměrná hodnota Injury Severity Score (ISS) byla 5,9 (4-25). Vícečetné poranění bylo u 8 pacientů, izolované poranění se vyskytovalo ve 33 případech. 31 zlomenin bylo zavřených a 10 otevřených. Dle Tcherneho klasifikace byly jednotlivé typy zlomenin zastoupeny následovně: zavřené 0. st. (n=10), I. st. (n=18), II. st. (n=3) a otevřené I. st. (n=3), II. st. (n=5), III. st. (n=2). Medián intervalu úraz - operace byl 8 hodin 19 minut (1 hod. 50 min. - 25 hod. 12 min.). Průměrná doba operace byla 90 minut (50-170 min.).

Během operace jsme neměli žádné technické obtíže, nové instrumentárium bylo používáno bez problémů. Pooperačné byly zaznamenány tři primární malpozice, které byly řešeny reoperací během hospitalizace. Nebyla zaznamenána žádná infekční komplikace ani žádná sekundární ztráta repozice. Průměrná doba hojení skeletu dle rtg byla 14 týdnů (8-26). Plná zátěž bez bolesti se pohybovala v  rozmezí 10-24 týdnů (018). Prodloužené hojení, které bylo hodnoceno jako hojení delší než 6 měsíců, se nevyskytlo, taktéž nebyl zaznamenán žádný pakloub.

Funkční výsledky jsme hodnotily v průměru za 16 měsíců (12-21) od operace. Dosáhli jsme 96 % výborných, 2 % dobrých a 2 % dostatečných výsledků v oblasti kolene a 86 % výborných, 12 % dobrých a 2 % dostatečných výsledků v oblasti hlezna dle IOWA skóre. Lysholmovo skóre prokázalo 85 % výborných, 5 % dobrých a 10 % dostatečných výsledků a Karlstrom-Olerudovo 53 % výborných, 38 %  dobrých, 7 % dostatečných a 2 % špatných výsledků.

V následujících kazuistikách prezentujeme příklady indikací a technické aspekty při použití hřebu ETN.

ACHOT 3/2010
Kazuistika 1
ACHOT 3/2010

Prvním případem je 501etý muž s monotraumatem dolní končetiny, u něhož zlomenina vznikla přímým mechanismem (kontakt při sportu). Jednalo se o bifo- kalní zlomeninu holenní kosti. V proximální třetině dia-metafýzy šlo o  zavřenou krátce šikmou zlomeninu I. stupně (41-A2). V distální třetině diafýzy byla zlomenina otevřená II. stupně s malým meziúlomkem (42-B3). U tohoto typu zlomeniny v proximální třetině je nutná exaktní repozice ještě před zavedením hřebu (obr. 1 a 2). Trepanaci dřeňové dutiny je vhodné provádět za kontroly rtg zesilovače tak, aby trepanační kanál probíhal přesně ve středu dlouhé osy tibie a těsně podél ventrální kortikalis (obr. 2 a 3). Při jiném průběhu zavádění hřebu hrozí ztráta repozice, protože se hřeb při dotloukání opře o  zadní nebo laterální kortiku a dislokuje distální fragment (obr. 4). Po zajištění proximálního fragmentu s využitím proximálních šikmých čepů a  úhlově stabilního zajištění zjišťujeme, že i přes exaktní zavedení hřebu a  dobrou primární repozici přetrvává nestabilita lomné linie s tendencí k  redislokaci distálního, resp. středního fragmentu dorzálně. Před sejmutím repozičních kleští proto zavádíme vymezovací šroub ventrálně jako retenční nástroj umožňující náležitou stabilitu osteosyntézy (obr. 5). Na dalších snímcích lze vidět situaci měsíc po osteosyntéze (obr. 6). Po osmi týdnech byl hřeb dynamizován a po dalších dvou týdnech zátěže je patrná dosažená komprese lomných linií (obr. 6). K úplnému zhojení na rtg došlo po 20 týdnech a plná zátěž bez bolestí byla možná po půl roce od osteosyntézy. Funkční výsledek je výborný.

Kazuistika 2
ACHOT 3/2010 ACHOT 3/2010

Druhým pacientem byla 241etá žena s polytraumatem (celkové ISS=29) s otevřenou zlomeninou bérce II. stupně, která byla primárně stabilizována zevní fixací (obr. 7). Při konverzi na nitrodřeňovou osteosyntézu jsme narazili na problémy s udržením repozice. Při zavádění hřebu docházelo opakovaně k redislokaci lomné linie. Využili jsme výhodu námi v současné době používané kanylované varianty hřebu ETN. Zavedli jsme nejprve vodící drát a těsně podél něj vymezovací šrouby, aby při zavádění hřebu nedocházelo k redislokaci distálních fragmentů (obr. 8). Na pooperačním snímku je vidět dobré osové postavení fragmentů a po 12 týdnech solidní svalek. Pacientka byla schopná plné zátěže bez bolestí po 20 týdnech a funkční výsledek byl výborný.

Kazuistika 3
ACHOT 3/2010 ACHOT 3/2010

V posledním případě prezentujeme použití hřebu v distální třetině tibie. Jednalo se o 531etého muže se sdruženým poraněním pánve a dutiny břišní (ISS=25), který utrpěl otevřenou zlomeninu I. stupně distální metadiafýzy bérce. Primárně byla zlomenina ošetřena pomocí zevního fixatéru a dvou tažných šroubů. Na CT jsou patrný 3 intraartikulární fragmenty (obr. 9). Při následné konverzi na vnitřní osteosyntézu jsme nejprve provedli dlahovou osteosyntézu fibuly s obnovením délky bérce. Poté jsme z bodových incizí zreponovali nitrokloubní fragmenty. Po naložení repozičních kleští jsme zavedli tažný šroub v sagitální rovině do mediální porce. Následovalo zavedení ETN hřebu (obr. 10). Pro jeho exaktní dotlučení až do distální třetiny bylo nutné předvrtání frézou o průměru hřebu. Při snaze o dotlučení bez předvrtání tupý konec hřebu vede k distrakci fragmentů. Po dotlučení hřebu jsme jej zajistili ve třech nejdistálnějších otvorech, čímž jsme současně stabilizovali laterální nitrokloubní fragment (obr. 11). Pooperační rtg prokazuje anatomické postavení nitrokloubních fragmentů a dobré postavení v oblasti diafyzární lomné linie. Od druhého měsíce byla povolena postupná zátěž. Na rtg bylo zhojení zlomeniny patrno po pěti měsících (obr. 12). Plné zátěže bez bolestí byl pacient schopen po půl roce od operace a funkční výsledky s ročním odstupem jsou výborné (obr. 13).

DISKUSE
ACHOT 3/2010 ACHOT 3/2010

V současné době se hřeb ETN dostává do širšího použití. První zkušenosti z  pracovišť, která s jeho použitím začínala, korespondují i s našimi zkušenostmi. Jedná se především o vyřešení problému nedostatečné stability dosud používaných nitrodřeňových hřebů u zlomenin zasahujících z diafyzární oblasti do proximální nebo distální metafýzy (14). Multicentrická studie z  evropských traumacenter přinesla první výsledky s použitím tohoto hřebu, které potvrdily předpoklady snížení výskytu komplikací u zlomenin v proximální i  distální třetině tibie (1).

V oblasti distální metadiafýzy používáme ETN hřeb zejména u zlomenin zasahujících do diafýzy. Tyto typy zlomenin je samozřejmě možno řešit dlahovou osteosyntézou s využitím MIPO techniky a v současné době i s využitím řady LCP implantátů, ale správně indikovaná a provedená nitrodřeňová osteosyntéza je stále méně invazivnější a technicky méně náročnější. Srovnávací studie v  oblasti distální metadiafýzy potvrzují lepší výsledky nitro dřeňového hřebu při srovnání s klasickou dlahovou osteosyntézou (11). V práci jsou srovnávány výsledky u 64 pacientů, kteří byli randomizovaně rozděleni a ošetřeni zavřenou repozicí a zajištěným nitrodřeňovým hřebem (34 pacientů) nebo otevřenou repozicí a dlahovou osteosyntézou (30 pacientů). Závěrem této prospektivní studie je kratší doba operace, méně ranných komplikací a lepší funkční výsledky při nitrodřeňové osteosyntéze, dlahová osteosyntéza naopak nabízí dokonalejší repozici. Nitrodřeňový hřeb je proto upřednostňován zejména při ošetření otevřených zlomenin II. a vyššího stupně dle Tscherneho. Při experimentálním srovnání LCP dlah a nitrodřeňových hřebů byla zjištěna větší stabilita LCP dlah při vertikální zátěži, ale menší pevnost v ohybu (18). Neporanená fibula zvyšuje stabilitu u obou typů osteosyntézy. V závěru je doporučeno uprednostnení LCP implantátů tam, kde nelze efektivně stabilizovat současnou zlomeninu fibuly. Je nutno podotknout, že se jedná o studii experimentální, takže zde není zohledněn stav měkkých tkání a případné ranné komplikace jako u studie předchozí.

Zajímavé je srovnání výsledků léčby segmentálních zlomenin tibie při použití v  současné době nejmodernějšího implantátu s prací A. Sarmienta popisující funkční konzervativní léčbu těchto zlomenin (17). Zatímco naši tři pacienti s  tímto typem zlomeniny se zhojili v průměru za 22 týdnů, Sarmiento udává medián hojení 15,3 týdne bez výskytu pakloubu u 47 takto léčených pacientů. Bohužel nejsou hodnoceny funkční výsledky, což by při udávaném zkrácení až 14 mm a  úhlové dislokaci až 19 stupňů bylo jistě zajímavé. Důvodem je údajná neochota pacientů pocházejících z nejchudších sociálních vrstev k opětovné návštěvě zdravotnického zařízení, jakmile jsou schopni bezbolestné zátěže končetiny.

Závěrem bychom ještě zmínili nedávno zveřejněné výsledky multicentrické studie "SPRINT" zabývající se stejnou problematikou jako v současnosti probíhající randomizovaná studie na našem pracovišti, tedy předvrtaným versus nepředvrtaným hřebem v léčbě diafyzárních zlomenin tibie (3). Studie zahrnující 1319 pacientů prokázala možnou výhodu použití hřebu předvrtaného u  zavřených zlomenin 0. a 1. stupně a hřebu nepředvrtaného u otevřených zlomenin 2. a 3. stupně. Předběžné výsledky naší studie neprokazují signifikantní rozdíly obou metod bez ohledu na stupeň poranění měkkých tkání. Studie bude ukončena do konce tohoto roku a výsledky budou vyhodnoceny a  zveřejněny během roku následujícího.

ZÁVĚR

Hřeb ETN splnil naše očekávání stran poskytnutí dostatečné stability v  hraničních indikacích pro proximální a distální metadiafýzu tibie. Rovněž nový profil hřebu usnadňující jeho zavádění zejména u zlomenin v proximální třetině jsme shledali jako užitečný.

Jedinou nevýhodu proti hřebu UTN spatřujeme v tupém zakončení hřebu, které při jeho dotloukání v distální metafýze vede k distrakci kostních úlomků. Tento nedostatek řešíme předvrtáním distální metafýzy při hřebování zlomenin v této lokalizaci ještě před implantací hřebu. Kanylovaná varianta hřebu, kterou jsme začali používat v souvislosti s prospektivní randomizovanou studií, nám poskytla výhody zmíněné v jednotlivých kazuistikách.

Literatura

Práce vznikla za podpory výzkumného záměru MO 0FVZ 0000503.

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Traumatologie

Traumatologie

Druhé, přepracované a rozšířené vydání

 

Jan Lebl, Zdeněk Šumník, Ondřej Souček, Hana Malcová, Klára Maratová, Jana Plešková, Štěpánka Průhová, Jan Štulík, Lukáš Wagenknecht
Onemocnění skeletu u dětí

Onemocnění skeletu u dětí

Motolské pediatrické semináře 4

 

Jiří Skála-Rosenbaum, Valér Džupa, Martin Krbec et al.
Zlomeniny proximálního femuru

Zlomeniny proximálního femuru

 

Jiří Kříž et al.
Poranění míchy

Poranění míchy

Příčiny, důsledky, organizace péče