Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Původní práce / Original papers

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
77, 2010, p. 222 - 227

Naše zkušenosti s náhradou I. MTP kloubu palce implantátem ToeFit Plus

TOEFIT-PLUS System for Replacement of the First Metatarsophalangeal Joint

V. BARTÁK, S. POPELKA, R. HROMÁDKA, J. PECH, D. JAHODA, A. SOSNA
I. ortopedická klinika, 1. LF UK a FN Motol, Praha
ABSTRACT

PURPOSE OF THE STUDY

Hallux rigidus is a frequent disease of the first metatarsophalangeal (MTP) joint. It is a painful condition markedly reducing joint motion. For grade-3 and grade-4 disease, as classified by Coughlin, first MTP joint replacement is another option of surgical treatment, in addition to resection arthroplasty or arthrodesis.

MATERIAL AND METHODS

In a group of 27 patients with symptomatic hallux rigidus, 28 MTP joint replacements using a TOEFIT-PLUS implant were carried out in the 2005-2009 period. There were 24 women and three men, with an average age of 56.3 years. The average follow-up was 24 months (range, 4 to 48). Indication for surgery included hallux rigidus in 20, conditions following Keller's arthroplasty in five, necrosis of the first metatarsus head in two cases and a condition after the Austin procedure in one patient. Pain, assessed by the Kitaoka score, and the range of joint motion; were evaluated before the surgery and at the final follow-up visit this also included the radiographic assessment of implant position and its integration.

RESULTS

Of the 28 implants used, nine were hemiprosthetic and 19 total joint replacements. The average time between surgery and full weight-bearing was 6.6 weeks (range, 5 to 8) in both groups. The post-operative Kitaoka score was 87.1 (68-100) as compared with the preoperative value of 36.3 (24-52), and this difference was statistically significant. The range of motion at the first MTP improved from 14.7° pre-operatively to 38.5° post-operatively There was no statistically significant difference in joint function, as assessed by the Kitaoka score and range of motion, between the two groups (hemiprosthetic vs. total joint replacements). The complications included prolonged skin healing with minor dehiscence in four cases. Revision surgery was required in three cases because of restricted joint motion associated with pain. In three cases of the total joint replacement group, there was radiographic evidence of asymptomatic osteolysis around both the phalangeal and the metatarsal component. In the hemiarthroplasty group, no osteolysis was recorded.

DISCUSSION

Up to now several types of implants have been developed to alleviate pain and restore and maintain the first MTP motion in patients with hallux rigidus. The TOEFIT-PLUS implant belongs to the most recent ones. Our results are in agreement with those of other currently used replacements in terms of clinical and functional evaluation. The complications recorded in our study are also similar to those reported in the literature, which include aseptic loosening, dislocation and mechanical failure of the implant. There is no consistent approach to their treatment. Arthrodesis with tricortical graft seems to be an option, but it carries a considerable risk of failure. Since in our patients aseptic loosening was recorded only in the total joint replacement group, hemiarthroplasty has recently been preferred, because it has clinical and functional outcomes as good as total joint replacement.

CONCLUSIONS

Our results with the use of TOEFIT-PLUS replacement show that this implant is effective in the treatment of hallux rigidus advanced stages and has good clinical outcomes, i.e., maintenance of motion at the MTP joint of the big toe, pain alleviation and early weight bearing. Since hemiarthroplasty is associated with fewer complications whose potential treatment is easier, this approach seems to have a better prospect than total joint replacement.

Key words: hallux rigidus, ToeFit, first metatarsophalangeal joint, replacement.

ÚVOD

Artrotické postižení prvního metatarzofalangeálního (MTP) kloubu palce nohy, označované hallux rigidus, patří mezi jedno z nejčastějších ortpedických onemocnění nohy. Jednotná etiologie není známa, avšak předpokládá se multifaktoriální vznik, ke kterému vede lokální alterace a opakované mikrotrauma v oblasti kloubu. V klinickém obraze dominuje omezení hybnosti s  drásoty v I. MTP kloubu provázené obtěžující bolestí zejména při chůzi. Reliéf kloubu bývá změněn prominencí artrotických osteofytů v okolí destruovaných kloubních ploch.

Stupeň artrotického postižení I. MTP kloubu je dělen podle Coughlina do čtyř stupňů (4). K řešení bylo popsáno mnoho operačních postupů (5), které jsou indikovány po vyčerpání konzervativní terapie. V I. a II. stadiu podle Coughlina jsou indikovány cheilektomie a odlehčovací osteotomie baze článku nebo distální části I. metatarzu (1,11, 21). Ve stadiu III a IV jsou metodou volby resekční artroplastiky (13,17), artrodéza MTP kloubu (3), totální endoprotéza nebo hemiartroplastika (15, 18, 20).

Ačkoliv v dějinách endoprotetiky I. MTP kloubu byly popsány desítky implantátů, není doposud stanoven jednoznačný pohled na tuto problematiku. Cílem naší studie bylo zhodnotit funkci metatarzofalangeální náhrady ToeFit Plus (Plus Orthopedics Inc., San Diego, USA) v našem souboru a stanovit výhody a nevýhody implantace totální náhrady a hemiplastiky.

MATERIÁL A METODA

Mezi roky 2005 až 2009 jsme na naší klinice u 27 pacientů provedli 19 implantací totální náhrady a devět implantací hemiartroplastiky ToeFit Plus.

Indikací byl v 20 případech hallux rigidus (IV stupeň dle Coughlina, obr. 1), pětkrát stav po Kellerově operaci, dvakrát nekróza hlavičky I. MTT, jednou stav po Austinově operaci. U dvou pacientů již byla provedena cheilektomie. Současně s implantací endoprotézy byla jedenkrát přidružena operace dle Posta II. a III. prstu a jedenkrát Weilova osteotomie II.-IV MTT.

U všech 27 pacientů jsme sledovali Kitaoka skóre bezprostředně před operací, ve 3 měsících a v současnosti, rozsah pohybu v MTP kloubu (range of motion, plantiflexe/dorziflexe) a vývoj bolesti pomocí Visual analog scale (VAS). Z  rentgenologického hlediska byly zhodnoceny současné snímky. Pro všechny numerické parametry byly stanoveny průměrné hodnoty, směrodatná odchylka a  rozpětí. Ke stanovení statistické významnosti rozdílu mezi předoperačními a  současnými hodnotami a hodnotami mezi skupinou s totální náhradou a  hemiplastikou byl použit Studentův t-test.

ACHOT 3/2010

Operace probíhá ve svodné (foot block) nebo celkové anestezii s použitím turniketu. Používáme mediální podélný přístup. Po podélné resekci pouzdra a  odhalení MTP kloubu následuje snesení okrajových osteofytů. Při uvolňování proximální falangy se snažíme o zachování úponu obou šlach m. flexor hallucis brevis, nezbytných pro stabilitu v I. MTP kloubu. Provádíme mobilizace sezamských kůstek a  přistupujeme k resekci baze článku, kdy opět se snažíme zachovat úpon m. flexor hallucis brevis. V případě totální endoprotézy následuje resekce hlavičky metatarzu, přičemž délka vzniklé mezery mezi falangou a metatarzem by se měla pohybovat mezi 17 až 19 mm při lehkém tahu za palec. Dále pomocí originálních fréz s T-griffem frézujeme distální metatarzus a proximální článek a měříme velikost komponet dle rysek na fréze. Při implantací hemiartroplastiky provádíme šetrnou modelaci hlavičky metatarzu do sférického tvaru, aby při pohybu nedocházelo k zadrhávání okraje protézy o nerovnosti a  následnému subluxačnímu postavení. Aplikujeme odpovídající zkušební komponenty a v lehkém tahu v ose palce zkoušíme velikost štěrbiny mezi komponentami, event, mezi falangeální komponentou a hlavičkou, která by měla být 5 mm. Nutné je správné odzkoušení velikosti a osového postavení komponent, vyvážení protézy a volné hybnosti bez tendence k luxaci. Originální komponenty jsou fixovány do kónických otvorů závitořeznou metodou. Po ukotvení originálních komponent dbáme na správné postavení a chod sezamských kůstek přes plantami okraj metatarzální náhrady, který je nezbytný pro bezbolestný pohyb v kloubu. Kloubní pouzdro netonizujeme, abychom předešli varózní deformitě. Po operaci přikládáme pouze měkký obvaz, druhý pooperační den odstraňujeme Redonův drén, povolujeme chůzi o francouzkých holích bez zatěžování operované končetiny a začínáme s cvičením hybnosti kloubu palce. Od 4. pooperačního týdne dovolujeme postupně během dvou týdnů přejít na plnou zátěž.

ACHOT 3/2010
VÝSLEDKY

Mezi roky 2005 a 2009 jsme na naší klinice provedli 28 implantací s celkovou dobou sledování 24 měsíců ? 13,2 (rozpětí 4-18). U jednoho pacienta byly operovány oba palce. V souboru bylo 24 žen a 3 muži, přičemž průměrný věk pacientů v době studie byl 56,3 ? 7,8 let (rozpětí 37-71). Levý kloub byl operován 15krát, 13krát pravý I. MTP kloub. Strukturu obou souborů pacientů s  totální náhradou a hemiartropastikou ukazuje tab. 1.

Již během šesti pooperačních týdnů došlo k výraznému zlepšení funkce prvního metatarzofalangeální kloubu. Průměrné Kitaoka skóre se zvýšilo z predoperační hodnoty 38,8 ? 10,9 (rozpětí 24-77) na hodnotu 85,2 ? 8,6 (rozpětí 59-100) při statisticky významném rozdílu. Sledování Kitaoka skóre ve třech měsících a v současnosti mělo opět vzestupnou tendenci se statisticky významnými rozdíly. Významné zlepšení jsme pozorovali u rozsahu pohybu mezi předoperačními hodnotami a hodnotami na konci pozorování (tab. 2). Při subjektivním hodnocení bolesti pomocí VAS byla průměrná predoperační hodnota 6,6 ? 1 (rozpětí 5-8) a  současná hodnota 1,6 ? 1,15 (rozpětí 1-5); i zde byl rozdíl statisticky výzamný (p < 0,05). Rozdíl v klinickém hodnocení mezi skupinou s hemiplastikou a totální náhradou ukazuje tab. 3. Mírně lepší hodnoty jsou ve skupině s  implantovanou hemiplastikou, avšak bez statistické významnosti.

Při hodnocení bolesti tři pacienti z celkového souboru (11 %) udávají bolest v  oblasti MTP kloubu pouze po nadměrné zátěži (VAS 3), v jednom případě (4 %) jsou inertmitentní bolesti (VAS 4) během dne neomezující běžné aktivity a tři pacienti s implantovanou totální náhradou (8 %) udávají obtěžující bolesti při běžné námaze stupně 5 (VAS). Průměrná doba od operace k plnému zatěžování byla 6,6 ? 1,4 týdne (rozpětí 4-12).

Z komplikací jsme zaznamenali ve čtyřech případech (15 %) prodloužené kožní hojení s malou dehiscencí v ráně. U všech došlo k úplnému zhojení bez nutnosti revize a resutury. U tří pacientů (11 %) jsme dvakrát po půl roce a jednou po dvou letech provedli revizi, release a mobilizaci sezamských kůstek pro trvající bolesti plantárně pod metatarzální komponentou (VAS 5) a omezení dorziflexe. Dvakrát s dobrým efektem a v jednom případě došlo pouze k mírnému zlepšení hybnosti bez výrazného ústupu bolesti. Tyto komplikace byly pouze ve skupině pacientů s totální náhradou.

Při rentgenologickém hodnocení jsme zaznamenali tři případy po implantaci totální náhrady, kdy došlo k osteolýze v oblasti kolem falangeální a distální části metatarzální komponenty (obr. 1, 2), a to ve dvou případech při kontrolním snímkování čtyři roky po operaci a ve třetím případě tři roky po operaci. V tomto případě byla indikační diagnózou nekróza hlavičky I. metatarzu. Pacienti jsou zatím bez obtíží. U zbylých snímků jsme zatím osteolýzu či známky uvolnění nebo luxace nezjistili.

ACHOT 3/2010 ACHOT 3/2010
DISKUSE

Pro řešení rozvinutých stadií hallux rigidus (stupeň II-IV dle Coughlina) bylo popsáno mnoho operačních technik. Všechny tyto metody mají svá indikační kritéria, jakož i výhody a nevýhody. U starších pacientů bez větších nároků na zátěž je stále metodou volby resekční artroplastika dle Brandes-Kellera (5). V případě mladších pacientů s velkými pohybovými nároky je artrodéza I. MTP kloubu vhodnou metodou. Ačkoliv je poté kloub zbaven hybnosti, při dobrém postavení dézy nedochází k větším problémům při odvíjením nohy při chůzi (3, 5). U pacientů, kteří odmítají artrodézu je endoprotéza a hemiartroplastika dalším možným řešením rozvinutého hallux rigidus.

V 50. letech dvacátého století začíná historie vývoje náhrady prvního metatarzofalangeálního kloubu. V mnoha studiích byly popsány různé typy impalntátů, založených na náhradě baze falangy, hlavičky prvního metatarzu nebo kombinací obojího (2). Swanson v roce 1965 (23) vyvíjí silastikovou náhradu hlavičky metatarzu a o dva roky později náhradu baze proximální falangy. Díky silastikem indukované osteolýze došlo i přes velmi dobré krátkodobé výsledky u většiny těchto náhrad po čase k selhání. Dvoudříková silastiková Swansonova protéza z roku 1974 měla zajistit větší stabilitu kloubu po implantaci, avšak i zde došlo ve většině případů k selhání pro těžkou silastikem indukovanou synovialitidu nebo zlomeninu implantátu (6). Ve snaze odstranit tyto nedostatky silastikových implantátů (22) došlo k vývoji titanových implantátů (9) a zavedení kotvení kovových metatarzálních náhrad pomocí kostního cementu s implantaci korespondující falangeální polyetylenové artikulační vložky. Další vývojovou alternativou v devadesátých letech se díky novým materiálům staly necementované kovové hemiprotézy (25). Pomocí nových metod kotvení se zlepšila osteointegrace, avšak i zde docházelo k mnoha selháním jak osteolýzou a aseptickým uvolněním, tak chybnou operační technikou a nesprávnou indikací, nezbytnou pro správnou funkci implantátu (9, 25). Klinické výsledky však doposud nejsou jednoznačně přesvědčivé, a to díky hlavním úskalím endoprotetiky I. MTP kloubu palce, jakými je aseptické uvolnění a selhání materiálu a s tím spojené potíže s řešením stavu po selhání. Přesto krátkodobé a střednědobé výsledky u některých modernějších implantátů jsou dobré.

Jedním z nich je i náhrada ToeFit Plus, kterou na našem pracovišti používáme od roku 2005 (obr. 3). Hlavní výhody spatřujeme v časné mobilizaci pacienta, v  zachování bezbolestného pohybu a možnosti operovat jako i u jiných výkonů na přednoží operovat ve svodné anestezii (12). V našem souboru byla průměrná doba od operace do plné zátěže 6,6 týdne a průměrné VAS v době studie 1,4. Rozsah pohybu v době sledování byl 36,5° a průměrná hodnota současného Kitaoka skóre 87,1 bodů. Podobné výsledky popisuje ve své studii i Lange et al. (14) v  hodnocení Kitaoka skóre a rozsahu hybnosti v době studie, a to 80 bodů, respektive 38,6°. V Pulavartiho souboru (19) 32 náhrad MTP kloubu implantátem Bio-Action je průměrné Kitaoka skóre a rozsah pohybu v průměrné době 47 měsíců od operace 78 bodů a 44°. Zde musíme zmínit naši zkušenost, že pohyb v MTP kloubu dosažený bezprostředně po implantaci se redukuje na přibližně 50 %, a  to zejména na úkor dorziflexe.

Stejně jako se shodují publikované soubory v klinickém hodnocení pacientů, panuje jistá shoda i ve výskytu komplikací. Nejčastějšími komplikacemi po náhradě I. MTP, které jsou v literatuře popisovány, jsou aseptické uvolnění, luxace a mechanické selhání implantátu.

V našem souboru jsme provedli tři revize (11%) pro omezenou hybnost a bolesti. Toto procento revizí je srovnatelné s ostatními studiemi Langeho a Seebera (16, 20). Naproti tomu Pulavarti (20) udává 5,5 % (2 revize) selhání ve svém souboru čítajícím 32 náhrad I. MTP kloubu implantátem Bio-Action s průměrnou dobou sledování 47 měsíců, přičemž v obou případech šlo o potíže spojené s  aseptickým uvolněním implantátu. Tato příčina selhání náhrady MTP kloubu je jednou z nejdiskutovanějších stejně jako řešení jejích následků. My jsme uvolnění zaznamenali ve třech případech (11 %), a to u obou komponent po implantaci totální náhrady (obr. 4c). Jednalo se asymptomatické uvolnění, proto jsme zatím nepřistoupili k revizi. Jsme si však vědomi, že toto číslo s  přibývajícím časem pravděpodobně vzroste. Naproti tomu jsme zatím ve skupině pacientů s implantovanou hemiplastikou nezaznamenali jedinný případ aseptického uvolnění. Lange udává ve své studii až 28 % aseptických uvolnění, a to především kolem falangeální komponenty. Stejně vysoké procento přítomnosti radiolucentní linie kolem proximální komponenty uvádí Fuhrmann (7) při použití tříkomponentní protézy ReFlexion, a to ve 25 %. Radiolucenci kolem metatarzální komponenty udává v 10 % případů. U symptomatických případů aseptického uvolnění přichází jako řešení v úvahu výměna komponenty se spongioplastikou nebo či častěji extrakce implantátu s následným provedením artrodézy pomocí trikortikálního štěpu (16). Tato operace však přináší velké riziko selhání, a to zejména pro resorpci štěpu a následné neprohojení dézy. Implantace hemiplastiky zachovává intaktní kost hlavičky metatarzu a poskytuje lepší podmínky pro provedení následné artrodézy. V této problematice nejsou zatím celosvětově publikovány větší soubory, aby bylo možno riziko neúspěchu této "záchranné operace" lépe stanovit. I proto se domníváme, že je hemiplastika lepším řešením než totální náhrada. Ačkoliv neexistují jednoznačná kritéria pro volbu mezi totální náhradou a hemiplastikou, domníváme se, že implantace hemiplastiky je výhodnější pro nižší výskyt aseptického uvolnění implantátů se stejnými klinickými výstupy (tab. 3). V  případě selhání poskytuje výhodnější podmínky pro provedení artrodézy. Proto jsme v posledním roce téměř upustili od implantace totální náhrady a  upřednostňujeme hemiplastiku.

Jako jedna z příčin uvolnění metatarzální komponenty je uváděna implantace do terénu nekrózy hlavičky I. MTT (10). My jsme uvolnění zaznamenali v našem jediném případě ze dvou pacientů s touto diagnózou (obr. 4a, b, c). Kvalita kosti by tak měla být jedním z indikačních kritérií pro implantaci protézy, stejně jako kontraindikace při lokálních a celkových známkách infekčního zánětu, poruše periferního prokrvení, neuropath a špamém stavu kožního krytu (24). Při výběru pacientů vhodných k implantaci endoprotézy bychom dále měli brát v potaz pohlaví, věk a nároky na hybnost v MTP kloubu, kdy omezená hybnost v IP kloubu nezajistí dostatečný rozsah hybnosti prvního paprsku při případném provedení artrodézy. Relativním indikačním kritériem je samotný postoj pacienta, neboť většina pacientů se staví k provedení artrodézy odmítavě a upřednostňuje řešení pomocí kloubní náhrady se zachováním hybnosti.

ZÁVĚR

Námi prezentované výsledky jsou zatím krátkodobé. Úspěšnost metody lze samozřejmě stanovit až po dlouhodobém sledování. Vzhledem k dosavadním zkušenostem, zejména pro nižší výskyt komplikací se stejnými klinickými výsledky, se nám jeví perspektivnější implantace hemiplastiky.

Literatura

Tato práce vznikla za podpory grantu FI - IM 5/139.

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Traumatologie

Traumatologie

Druhé, přepracované a rozšířené vydání

 

Jan Lebl, Zdeněk Šumník, Ondřej Souček, Hana Malcová, Klára Maratová, Jana Plešková, Štěpánka Průhová, Jan Štulík, Lukáš Wagenknecht
Onemocnění skeletu u dětí

Onemocnění skeletu u dětí

Motolské pediatrické semináře 4

 

Jiří Skála-Rosenbaum, Valér Džupa, Martin Krbec et al.
Zlomeniny proximálního femuru

Zlomeniny proximálního femuru

 

Jiří Kříž et al.
Poranění míchy

Poranění míchy

Příčiny, důsledky, organizace péče