Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Původní práce / Original papers

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
77, 2010, p. 194 - 202

Periprotetická zlomenina distálního femuru - klasifikace a terapie

Distal Femoral Periprosthetic Fractures: Classification and Therapy

T.TOMÁŠ, L. NACHTNEBL, P. OTIEPKA
I. ortopedická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
ABSTRACT

PURPOSE OF THE STUDY

Periprosthetic fracture is one of the most serious complication of total knee arthroplasty. In our retrospective clinical study we designed our classification with rules for treatment of those fractures.

MATERIAL AND METHODS

During the last thirty years we treated 53 distal femoral periprosthetic fractures in our orthopaedic department. In our clinical study we reviewed our group of distal femoral periprosthetic fractures with on the basis of X-ray findings, the treatment method used and treatment outcomes.

RESULTS

According to our findings we divided distal femoral periprosthetic fractures into six groups:

Type I Nondisplaced fractures, 5.7%; treatment failure rate, 33%.

Type II a Fractures with lateral comminution (the most often type of fractures) , 37.7%; treatment failure rate, 20%.

Type II b Fractures with medial comminution, 7.5%; treatment failure rate, 60%.

Type II c Fractures above TKA (the second most often type), 34%; treatment failure rate, 18%.

Type II d Comminuted fractures, 5.7%; treatment failure rate, 18%.

Type III Fractures with loosening of TKA, 9.4%; treatment failure rate, 20%.

For the treatment of fractures we used various methods according to the type of fracture:

Plate osteosynthesis in 32 cases, with failure in seven. Three failures in lla group due to incorrect osteosynthesis with condylar plate, treated by reosteosteosynthesis with same implant. One in lib group treated primarily with cement plomb, after second failure treated with revision total knee arthroplasty. Two failures in lie group, treated by reosteosynthesis with spongioplasty using the same implant. One failure in III group solved with revision TKA.

Intramedullary nail in nine cases , with failure in two. One failure in lib group treated by reosteosynthesis with condylar plate and cement plombage. One in lie group due to infection, solved with extraction of material and second stage revision TKA.

Conservative treatment in three cases, with failure in two. One in I group treated with condylar plate. One in lid group solved with revision TKA.

Miniosteosynthesis in three cases, with failure in two. One failure in lla group treated with condylar plate, one in lib group treated with intramedullary nail and additional hydroxyapatite plombage.

Revision total knee arthroplasty in five cases with no failure.

Extraction of TKA, external fixation, and arthrodesis in 1 case with no failure.

DISCUSSION

The rules for treatment of distal femoral periprosthetic fractures are not definite yet. For fractures above TKA is recommended nail osteosynthesis; for fractures at the level of femoral component is preferable to use osteosynthetic material, condylar plate or LCR Bone grafts, bone cement, and artificial bone are used to augment osteosynthesis in comminuted fractures. Fractures at the site of loosening are indicated for revision TKA.

CONCLUSIONS

According to our results:

Type I: Conservative treatment possible. Osteosynthesis with condylar plate is recommended.

Type IIa: Indication for condylar plate osteosynthesis.

Type IIb: The most problematic group. Osteosynthesis with condylar plate with augmentation or condylar plate placed from medial side.

Type IIc: Plate osteosynthesis possible, intramedullary nail is recommended.

Type IId: Osteosynthesis with augmentation is possible in some cases; revision TKA is recommended.

Type III: Indication for revision TKA.

Key words: total knee arthroplasty, periprosthetic fracture, osteosynthesis.

ÚVOD

Suprakondylická zlomenina distálního femuru nad totální endoprotézou kolenního kloubu je potenciálně katastrofickou komplikací. Četnost výskytu je uváděna mezi 0,3-2,5 % (8).

Očekáváme, že výskyt periprotetických zlomenin při endoprotéze kolenního kloubu bude stoupat vzhledem k tomu, zeje implantováno stale více endoprotéz kolenního kloubu, stoupá přežívání pacientů s endoprotézou a zvyšují se pohybové nároky pacientů na implantovanou endoprotézu (6, 9, 11, 25, 32, 33). Periprotetické zlomeniny při endoprotéze kolenního kloubu mohou zahrnovat zlomeninu femuru, tibie i pately. Největší výskyt je však jednoznačně v  oblasti distálního femuru (2, 14). S ohledem na morfologii zlomeniny, faktory ovlivňující zlomeninu ze strany pacienta, dobu výskytu zlomeniny a celou škálu dostupných terapeutických možností může být řešení této poměrně vzácné komplikace značným problémem (2, 6, 9, 13, 14, 15, 33).

Mezi faktory, které predisponují výskyt periprotetické zlomeniny distálního femuru patří peroperační podříznutí přední kortikalis distálního femuru při přípravě lůžka pro femorální komponentu (tzv. femorální notching), vyšší věk, ženské pohlaví, osteolýza, osteoporóza, revmatoidní artritida, léčba kortikoidy, některé neurologické poruchy (2, 3, 26).

Léčba periprotetických zlomenin při totální náhradě kolenního kloubu může být komplikovaná z mnoha důvodů: 1) tyto zlomeniny se obvykle vyskytují u pacientů s úbytkem kostní hmoty, což kompromituje potenciální fixaci zlomeniny; 2) většina těchto pacientů je v pokročilém věku a tímto faktorem je následně ovlivněno i hojení zlomeniny; a 3) úpony vazů na fragmentech zlomeniny odloučených od femorální komponenty způsobují nestabilitu kolenního kloubu s  následným nutným řešením závěsnou náhradou kolenního kloubu se všemi jejími potenciálními problémy (126). Navzdory těmto problémům je konečný cíl nebolestivé korektně uložené náhrady s plným funkčním pohybem dosažen u  většiny z nich (14).

V naší práci rozebíráme soubor periprotetických zlomenin distálního femuru ošetřených na našem pracovišti a s ohledem na terapeutické výsledky při jednotlivých typech zlomenin a použitých typech osteosyntézy přinášíme vlasmi klasifikaci těchto zlomenin, která je i vodítkem při jejich léčbě.

MATERIÁL A METODA

V letech 1977 až 2008 jsme na I. ortopedické klinice v Brně ošetřili 53 pooperačních periprotetických zlomenin distálního femuru. V naší studii jsme retrospektivně zrevidovali tyto zlomeniny na základě rentgenologického nálezu a způsobu terapie. Průměrný věk pacientů s výskytem periprotetické zlomeniny byl 73,8 let (v rozmezí 45-91 let). Průměrná doba od implantace endoprotézy totální náhrady kolenního kloubu do zlomeniny byla 37 měsíců (3 měsíce až 125 měsíců). Totální náhrada kolenního kloubu byla implantována v 44 případech pro primární osteoartrózu kolenního kloubu, v 8 případech pro revmatoidní artritidu a v jednom případě pro posttraumatickou artrózu. Jedna periprotetická zlomenina se vyskytla v oblasti peroperačního podříznutí přední kortiky femuru, v 17 případech byla u pacientů diagnostikována závažná osteoporóza.

V léčbě zlomenin jsme použili několik terapeutických postupů (tab. 1). Konzervativní léčbu jsme použili u tří zlomenin. Spočívala v rigidní sádrové fixaci ve dvou případech minimálně dislokovaných zlomenin a v jednom případě ve fixaci v ortéze po dobu šesti týdnů u zlomeniny v terénu uvolněné endoprotézy u pacienta, který v dané době nebyl schopen podstoupit replantaci femorální komponenty.

Miniosteosyntézu spočívající v repozici zlomeniny pod rtg zesilovačem a  zavedení svazku Kirschnerových drátů přes linii zlomeniny z mediální a  laterální strany s následnou přídatnou fixací v ortéze (2krát) nebo v sádrové dlaze (lkrát) jsme použili u třech pacientů, kteří vzhledem k celkovému stavu nebyli schopni rozsáhlejšího operačního výkonu.

Dlahová osteosyntéza byla v našem souboru dominujícím typem léčby. Ve třiceti případech jsme použili devadesátipětistupňovou kondylární AO dlahu zaváděnou z  laterální strany ideálně tak, aby čepel dlahy byla uložena 1-2 cm nad distální plochou femorální komponenty (obr. 1, 2). Ve třech případech jsme dlahu doplnili spongioplastikou defektníní zóny (obr. 2), ve třech případech zlomenin v těžce osteoporickém terénu jsme jako augmentaci použili kostní cement, kterým vyplňujeme defektní prostor mezi endoprotézou a čepelí dlahy.

Ve dvou případech zlomenin nad úrovní femorální komponenty jsme použili rovnou AO dlahu.

Osteosyntézu retrográdně zaváděným nitrodřeňovým hřebem jsme v našem souboru použili v devíti případech (7krát RFN Medin, 2krát RFN Targon). V jednom případě jsme doplnili hydroxyapatitovou a v jednou případě cementovou plombáží kominutivní zóny v oblasti femorální komponenty (obr. 3).

V jednom případě zlomeniny v terénu infikované totální endoprotézy kolenního kloubu jsme primárně přistoupili k extrakci endoprotézy, léčbě infekce na zevním fixátoru s následnou artrodézou.

U pěti zlomenin jsme primárně indikovali revizní náhradu s použitím femorálního dříku k přemostění zóny zlomeniny. Ve čtyřech případech jsme tento postup použili u zlomeniny v terénu uvolněné endoprotézy, jedenkrát u  zlomeniny s rozsáhlou kominucí v úrovni endoprotézy zasahující mediální i  laterální kondyl.

ACHOT 3/2010 ACHOT 3/2010
VÝSLEDKY
ACHOT 3/2010 ACHOT 3/2010

Při hodnocení rtg nálezů jsme zjistili výskyt některých typických zlomenin. Tyto zlomeniny pak lze klasifikovat i na základě terapeutických postupů. Na podkladě tohoto pozorování jsme sestavili vlastní klasifikaci pooperačních periprotetických zlomenin distálního femuru (tab. 2).

Do skupiny I jsme zařadili 3 zlomeniny bez dislokace. Pro tento typ zlomenin je typická minimální dislokace do 2 mm jak v a-p, tak v bočné projekci (obr. 4). Dvě z těchto zlomenin jsme léčili konzervativním způsobem. U jedné z  těchto zlomenin (50 %) konzervativní terapie selhala s následným nezhojením a  nutností operační terapie s osteosyntézou kondylární úhlovou dlahou. Třetí zlomeninu z této skupiny jsme primárně indikovali k osteosyntéze kondylární dlahou u pacientky se zvýšeným rizikem TEN pří imobilizaci končetiny (tab. 1).

Do skupiny IIa jsme zařadili zlomeniny s laterální kominucí. Tento typ se v  našem souboru nejčastěji vyskytuje. Zlomenina typu IIa se v našem souboru vyskytla ve 20 případech (37,7 %). Linie zlomeniny začíná proximálně od mediální části předního štítu femorální komponenty totální náhrady kolenního kloubu a probíhá disto-laterálním směrem. Pro tuto zlomeninu je typický intaktní mediální kondyl a laterální kominutivní zóna.

Endoprotéza je dobře fixována minimálně k jednomu (mediálnímu) kondylu, který se stává cílovým místem osteosyntézy (obr. 1, 2, 5). U těchto zlomenin jsme zaznamenali selhání terapie ve 4 případech (20 %). Dominantním způsobem osteosyntézy u zlomenin tohoto typu byla 95° kondylární dlaha, kterou jsme použili v 16 případech. Tři zlomeniny primárně léčené kondylární dlahou si vyžádaly revizi a korekci stejným typem osteosyntézy dlahou pro technickou chybu. Jedna zlomenina byla léčena principem miniosteosyntézy pomocí Kirschnerových drátů v kombinaci se sádrovou fixací a vyžádala si revizi pomocí kondylární úhlové dlahy s následným zhojením. U dvou zlomenin, které jsme řešili nitrodřeňovým hřebem jsme nezaznamenali komplikaci osteosyntézy, i  když v jednom případě byla nutná přídatná cementová plombáž pro nedostatečnou primární stabilitu montáže (tab. 2) (obr. 3).

Jako typ lib jsme klasifikovali zlomeniny s mediální kominucí. Tato zlomenina se v našem souboru vyskytla v 5 případech (9,4 %). Linie lomu začíná proximálně od laterální části předního štítu femorální komponenty totální náhrady kolenního kloubu a probíhá disto-mediálním směrem. Pro tuto zlomeninu je typický intaktní laterální kondyl a mediální kominutivní zóna. Endoprotéza je dobře fixována minimálně k jednomu (laterálnímu) kondylu, který se stává cílovým místem osteosyntézy (obr. 6). V našem souboru je zlomenina zatížena 60% selháním osteosyntézy. Ve dvou případech byla příčinou selhání syntézy nestabilita osteosyntetického materiálu v mediální kominutivní zóně, a to jak u kondylární dlahy (obr. 7 a-e), tak u nitrodřeňového hřebu. Řešením byla revize a reosteosyntéza kondylární úhlovou dlahou s přídatnou plombáží kostním cementem, resp. použití revizní endoprotézy s femorálním dříkem. U jedné zlomeniny, kde jsme se pokusili o řešení adaptační syntézou Kirschnerovými dráty v kombinaci se sádrovou fixací, došlo k selhání s následným řešením pomocí nitrodřeňového hřebu s hydroxyapatitovou plombáží (tab. 2).

Do skupiny líc jsme zařadili zlomeniny nad femorální komponentou totální náhrady kolenního kloubu. Jedná se o druhý nejčastější typ v našem souboru s  čerností výskytu 32 % (17 případů). Charakterické pro tyto zlomeniny je, že celá lomná linie probíhá nad totální endoprotézou a svým průběhem nezasahuje do oblasti femorální komponenty (obr. 8). Typická dvouúlomková šikmá nebo spirální zlomenina byla v našem souboru řešena jak nitrodřeňovým hřebem (v 6 případech), tak dlahovou osteosyntézou (11 případů). V případě dlahové osteosyntézy jsme zaznamenali jednou mechanické selhání rovné AO dlahy. U  dalších 10 případů řešených kondylární úhlovou dlahou jsme zaznamenali jedenkrát její selhání. U hřebové osteosyntézy jsme zaznamenali jedno selhání s hlubokou infekcí endoprotézy, kterou bylo nutno řešit extrakcí hřebu a  endoprotézy s dvoudobou reimplantací (tab. 1).

Do skupiny lid jsme zařadili zlomeniny s rozsáhlou kominucí zasahující jak mediální, tak laterální kondyl femuru. Pro zlomeninu je charakteristické rozlomení obou kondylů nejčastěji v osteoporotickém terénu, proximální diafyzární fragment je vražen mezi kondyly. Jen velmi omezené množství kostní hmoty zůstává v kontaktu s endoprotézou a poskytuje oporu pro případnou fixaci osteosyntetického materiálu (obr. 9). Tento typ zlomeniny se v našem souboru vyskytl třikrát (5,7 %). V jednom případě jsme zlomeninu řešili extrakcí endoprotézy pro sekundární infekci. Následně jsme aplikovali zevní fixátor a  provedli artrodézu kolenního kloubu. V druhém případě jsme použili revizní náhradu s necementovaným femorálním dříkem. U třetího pacienta jsme primárně zlomeninu léčili konzervativně pro nemožnost okamžitého operačního řešení při interní dekompenzaci a v druhé době byla zlomenina řešena revizní náhradou kolenního kloubu (tab. 1).

Do skupiny III jsme zařadili periprotetické zlomeniny vzniklé při uvolnění femorální komponenty totální náhrady kolenního kloubu. Pro tyto zlomeniny je typický rozsáhlý kostní defekt v oblasti femorální komponenty způsobený granulomem vzniklým při aseptickém uvolnění komponenty. V kontaktu s  endoprotézou zůstávají jen rezidua kostní hmoty. V našem souboru jsme ošetřili pět takovýchto zlomenin (obr. 10). V jednom případě aseptického uvolnění šarnýrové GSB endoprotézy jsme se pokusili o dlahovou osteosyntézu zlomeniny při hrotu femorální dříku, která selhala primárně i při re-operaci se spongioplastikou. Nakonec byla zlomenina korektně řešena revizní náhradou s  dlouhým femorálním dříkem s konečným zhojením periprotetické zlomeniny. Další čtyři zlomeniny byly řešeny v první době reimplantací femorální komponenty s  přemostěním defektu dříkovou revizní femorální komponentou s dobrým krátkodobým výsledkem (tab. 1).

ACHOT 3/2010
DISKUSE
ACHOT 3/2010 ACHOT 3/2010

Charakteristickým, pro periprotetickou zlomeninu distálního femuru, je přenos sil během úrazu z oblasti femorální komponenty na okolní kost, což činí tyto zlomeniny zcela odlišné od zlomenin distálního femuru bez endoprotézy. Konsekventně algoritmy použitelné k léčbě standardních zlomenin distálního femuru nelze aplikovat na zlomeniny periprotetické (30). Není stanoven obecný konsenzus terapeutických postupů pro léčbu periprotetických zlomenin (9).

Pro periprotetické zlomeniny byly samozřejmě vyvinuty specifické klasifikační systémy. Tyto zlomeniny lze také klasifikovat z více pohledů v závislosti na časovém faktoru, místě zlomeniny, stavu pacienta a stavu a kvalitě okolní kosti (26).

Jednou ze základních klasifikací periprotetických zlomenin distálního femuru je klasifikace Neerova (21). Vychází z klasifikace používané pro suprakondylické zlomeniny bez endoprotézy, a tak jsou faktory spojené s  přítomností endoprotézy v podstatě ignorovány (tab. 3).

Klasifikace Lewise a Rorabecka (18) je už použitelná jako vodítko k terapii. Autoři doporučují u typu I konzervativní léčbu a u typu II buď zavřenou repozici a fixaci nitrodřeňovým hřebem, nebo repozici otevřenou s fixací dlahou. U typu III pak doporučují dříkové revizní endoprotézy nebo použití strukturálních kostních štěpů v závislosti na stavu kostní tkáně v místě zlomeniny (tab. 4).

Klasifikační systém vyvinutý Di Gioiou a Rubashem (4) je modifikací Neerovy klasifikace s přihlédnutím k faktorům, které byly identifikovány jako významné ve vztahu k výsledku léčby zlomeniny. Tyto faktory zahrnují míru dislokace, stupeň kominuce a místo a charakter zlomeniny (tab. 5).

Chen a kol. (3) doporučují klasifikační systém založený na stupni dislokace zlomeniny (tab. 6).

Poslední klasifikační systém, který se zdá nejpoužitelnější publikoval Su (29) a v naší literatuře modifikoval Krbec (16). Periprotetické zlomeniny jsou děleny podle výše lomné linie ve vztahu k femorální komponentě endoprotézy kolenního kloubu. Typ I je pak indikován k osteosyntéze nitrodřeňovým hřebem, typ II k dlahové osteosyntéze typ III k implantaci revizní náhrady kolenního kloubu (tab. 7).

Výše uvedené klasifikační systémy neposkytují jednoznačné doporučení pro nejvýhodnější způsob osteosyntézy periprotetické zlomeniny distálního femuru (3, 4, 18, 21). Z používaných systémů je zřejmé, že zlomeniny s uvolněnou endoprotézou jsou indikovány k revizní náhradě kolenního kloubu. Na druhé straně míra dislokace zlomeniny není exaktním vodítkem pro terapeutický postup. I významně dislokovanou zlomeninu lze s úspěchem reponovat a zafixovat a i u nedislokovaných zlomenin, kde je možná konzervativní terapie se dnes spíše přikláníme k osteosyntéze vzhledem k možnosti ztráty pohybu kloubu při dlouhodobé fixaci a ohrožení pacienta přidruženými komplikacemi ve smyslu trombembolické nemoci. Nejzávažnější nevýhodou stávajících klasifikací je fakt, že nerozlišují další subtypy periprotetických zlomenin distálního femuru, které podle našeho názoru vyžadující rozdílný terapeutický přístup. Pouze původní Neerova klasifikace (21) rozlišuje kromě dalších i zlomeninu s  mediální a laterální dislokací diafýzy, avšak bez návrhu adekvátní terapie pro jednotlivé typy zlomenin. Výsledkem naší klasifikace by mělo být rozčlenění zlomenin, které vyžadují rozdílný terapeutický přístup a doporučení vhodného způsobu ošetření u jednotlivých typů. Ani nejnovější klasifikace podle Su a  kol.(29) není podle našeho názoru jednoznačně využitelná. V našem souboru jsme nalezli 25 zlomenin (47 %) zařaditelných do typu III a nemůžeme souhlasit s  názorem, že u všech těchto zlomenin je indikována revizní náhrada. Naopak u  velké části z nich (typ Ha naší klasifikace) vede osteosyntéza v naprosté většině případů k úspěšné sanaci zlomeniny. Tedy nelze jednoznačně prohlásit, že u zlomenin zasahujících do oblasti femorální komponenty je tato odloučena od kostního fragmentu, podle našeho pozorování platí spíše opak.

Ačkoli názory na léčbu periprotetických zlomenin distálního femuru zdaleka nejsou jednotné, upřednostňovanou metodou léčby je dlahová osteosyntéza (9). Teoreticky kondylární dlaha poskytuje bezpečnější kotvení ve spongiózní kosti distálního femuru než DCS, který vyžaduje více kvalitní spongiózní kosti pro bezpečnou pozici šroubu. Vzhledem k přítomnosti endoprotézy je pak, narozdíl od standardní zlomeniny distálního femuru, korektní umístění šroubu implantátu velmi nesnadné (5). Také v našem souboru, zejména ve skupině Ha zlomenin, se ukazuje úhlová kondylární dlaha ideálním implantátem. Zavedením dlahy do intaktního mediálního kondylu dosáhneme kvalitní podpory femorální komponenty. Spongiózní kost se těsně nad implantátem zapře o širokou čepel dlahy a  endoprotéza tak získá dostatečnou stabilitu v průběhu hojení. Dlaha adekvátním způsobem přemostí laterální kominutivní zónu. Montáž navíc zpevňují šikmo zavedené šrouby z distálních otvorů dlahy, které směřujeme do intaktního mediálního kondylu (obr. 1, 2). Alternativou pro systém kondylární dlahy jsou úhlově stabilní implantáty, se kterými lze dosáhnout podobné montáže (5, 7, 16, 17, 23). S touto technikou však nemáme vlasmi zkušenosti.

Jiná situace nastává v případech zlomenin skupiny IIb, kde nelze dosáhnout dostatečné opory v mediální kominutivní zóně pro dlahu, kterou zavádíme z  laterální strany. Navíc šikmo zaváděné šrouby nemohou zpevnit montáž, vzhledem k faktu, že jsou cíleny do kominutivní zóny (obr. 7) (31). Stávající klasifikační systémy se tímto typem zlomeniny nezabývají, ačkoli jak vyplývá z  naší studie, není až tak vzácná a pro úspěšnou léčbu je rozpoznání uvedeného typu zlomeniny a stanovení správného terapeutického postupu klíčové. U těchto zlomenin je potřeba zvažovat přídatnou augmentaci. V technice augmentace se uplatňují spongiózní kostní štěpy, kortikospongiózní alografty, kostní cement a podpůrná fixace přídatnými tahovými šrouby zavedenými mezi fragmenty (9, 15). Nejstabilnější augmentaci je kostní cement vnořený do kominutivní zóny tak, aby vyplnil prostor mezi endoprotézou a čepelí kondylární dlahy; tím dosáhneme dobré primární stability montáže (obr. 7). Získání sekundární stability a plnohodnotné přehojení zlomeniny je však sporné (30,31). Jinou možností u tohoto ne příliš častého typu zlomenin je zavedení dlahy z mediální strany tak, aby opora byla získána v intaktním laterálním kondylu. S touto technikou zatím nemáme vlasmi zkušenosti a ani v nám dostupné literatuře jsme nenašli zmínku o takové možnosti.

Další možnou metodou v léčbě periprotetické suprakondylické zlomeniny je použití nitrodřeňového hřebu. Metoda je vhodná tam, kde je fragment distálního femuru natolik veliký, aby poskytl dostatečnou oporu pro zajišťovací šrouby hřebu (10, 21, 22, 30). V našem souboru jsme použili nitrodřeňový hřeb v  devíti případech a domníváme se, že hřeb je vhodný u zlomenin, kde celá lomná linie je nad úrovní endoprotézy (líc zlomeniny naší klasifikace). Naopak u  zlomenin v úrovni endoprotézy obvykle nenacházejí distální zajišťovací šrouby hřebu dostatečnou oporu v kominutivních zónách a nevyhneme se nutnosti přídatné plombáže (obr. 3). Výhodou nitrodřeňových hřebů je relativní chránění místa zlomeniny, šetření měkkých tkání a periostu (10, 20, 22, 24). Na druhé straně nevýhodou je zavádění hřebu přes kolenní kloub s možným rizikem infekce endoprotézy a potřeba dostatečně velkého distálního fragmentu zlomeniny. Také v našem souboru jsme se jednou setkali s komplikací ve smyslu hluboké infekce endoprotézy. Další limitací je nemožnost použití hřebu u endoprotéz se zvýšenou stabilitou (6). Posledním a neméně závažným problémem je obtížná kontrola rotace distálního fragmentu a tím i femorální komponenty při zavřené technice osteosyntézy nitrodřeňovým hřebem.

Metody uvedené výše jsou jen omezeně použitelné u zlomenin s rozsáhlou kominutivní zónou zasahující oba kondyly femuru obvykle ve významně osteoporotickém terénu (typ lid naší klasifikace). V individuálních případech, kdy v okolí endoprotézy zůstal dostatek kostní hmoty, lze přistoupit k  osteosyntéze s použitím augmentace, popř. individuální augmentace (12), avšak preferovanou metodou léčby těchto zlomenin a prioritní metodou u zlomenin typu III je použití revizních náhrad s femorálními dříky přemosťujícími místo zlomeniny (15). Metoda přináší dobré krátkodobé výsledky s rychlým návratem pacienta do běžného života. I v našem souboru se ukazuje jako nejúspěšnější metoda léčby periprotetické zlomeniny s nulovým selháním. Výsledek revizí náhrady (pokud nedojde k infekční komplikaci) je výborný v krátkodobém horizontu. Dlouhodobé výsledky jsou shodné s výsledky revizních náhrad kolenního kloubu v ostatních indikacích (13,19, 27) a nejsou již zdaleka tak optimistické.

Extrémním terapeutickým řešením je při periprotetické zlomenině s nemožností rekonstrukce nebo sekundární infekci amputace ve femuru (28).

ZÁVĚR

Na základě rentgenologických nálezů a terapeutických výsledků jsme v našem souboru stanovili unikátní klasifikaci periprotetických zlomenin distálního femuru. Zlomeniny jsme rozdělili do 6 základních typů, ke každému typu jsme přiřadili doporučenou terapii.

Typ I  Nedislokované zlomeniny.
Konzervativní terapie je alternativou, vzhledem k možnosti časné rehabilitace a snížení rizika ztuhnutí kloubu se i zde přikláníme spíše k osteosyntéze.

Typ II a Zlomeniny s laterální kominucí - zlomeniny s nejčetnějším výskytem
Osteosyntéza kondylární dlahou nebo jiným obdobným implantátem.

Typ II b Zlomeniny s mediální kominucí.
Osteosyntéza kondylární dlahou nebo jiným obdobným implantátem s přídatnou primární augmentací nebo osteosyntéza se zavedením dlahy z mediální strany.

Typ II c Zlomeniny nad totální endoprotézou - druhý nejčetnější typ.
Osteosyntéza nitrodřeňovým hřebem, dlahová osteosyntéza jako alternativa.

Typ II d Komplexně kominutivní zlomeniny.
Revizní náhrada, v indikovaných individuálních případech osteosyntéza s augmentací.

Typ III Zlomeniny při uvolněné totální endoprotéze.
Revizní náhrada.

Literatura

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Traumatologie

Traumatologie

Druhé, přepracované a rozšířené vydání

 

Jan Lebl, Zdeněk Šumník, Ondřej Souček, Hana Malcová, Klára Maratová, Jana Plešková, Štěpánka Průhová, Jan Štulík, Lukáš Wagenknecht
Onemocnění skeletu u dětí

Onemocnění skeletu u dětí

Motolské pediatrické semináře 4

 

Jiří Skála-Rosenbaum, Valér Džupa, Martin Krbec et al.
Zlomeniny proximálního femuru

Zlomeniny proximálního femuru

 

Jiří Kříž et al.
Poranění míchy

Poranění míchy

Příčiny, důsledky, organizace péče