Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Editorial / Editorial

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
77, 2010, p. 177 - 178

Ortopedie, traumatologie, chirurgie a současná koncepce péče o traumata pohybového aparátu

Orthopaedics, Traumatology, Surgery and Contemporary Concept of Trauma Care

M. KRBEC, O. ČECH

Nová vyhláška 185/2009 MZ ČR o specializačním vzdělávání zasáhla téměř všechny odbornosti a mění systém prakticky ve všech oborech. Již před jejím přijetím byl zrušen systém dvou atestací a nahrazen jednostupňovou atestací. Později byl navržen systém 6 základních kmenů a na ně navazujících základních oborů. Počet odborností byl podstatně redukován. Řada "menších oborů" byla transformována, resp. přejmenována na tzv. "certifikované kurzy". V současné době je ještě ve hře jednotný návrh komise ČLS JEP, který rozšiřuje počet základních kmenů na 19 a upravuje i počet základních oborů navazujících na kmen. Rovněž navrhuje opětovné zavedení termínu "nástavbový obor" namísto neobvyklého a cizího "certifikovaný kurz".

Existuje řada nejasností, týkajících se průběhu postgraduálního vzdělávání, akreditace pracovišť pro poskytování odborné erudice v oboru a i kompetencí a  mezioborové spolupráce. Nejbližší budoucnost ukáže, jakým směrem se celý systém bude vyvíjet. Je zřejmá snaha ministerských úředníků přizpůsobit systém požadavkům směrnic Evropské unie, avšak není zcela jasná závaznost a rozsah evropských směrnic v této oblasti.

V oboru ortopedie a traumatologie pohybového aparátu je řada otázek, které je třeba diskutovat a vyjasnit, zejména ve vztahu k poskytovatelům péče různého stupně akreditace a možnosti a schopnosti vzdělávat, od traumacenter po oblastní nemocnice. Jde nejen o nejasnosti v náplni odbornosti oboru, ale i  kompetenční spory mezi jednotlivými obory a potažmo odbornými společnostmi.

Podíváme-li se na obor ortopedie a jeho historii v Československu, vyvíjel se v návaznosti na francouzskou ortopedii od konce 1. světové války. Samostatným oborem se stal v roce 1925 a tento stav trval až do roku 1953, kdy se ortopedie stala nadstavbou oboru chirurgie. Byl uzákoněn dvoustupňový atestační systém, a druhá atestace z ortopedie navazovala na základní atestaci z chirurgie. Od roku 1969 i první atestace byla již ortopedická. V roce 1977 byla ortopedie vyhlášena znovu samostatným oborem. Byla uzákoněna vyhláška - Věstník MZ 9-12/1977, který stanovil novou koncepci a náplň chirurgických oborů. Nedílnou součástí oboru ortopedie byla traumatologie pohybového aparátu a atestant musel absolvovat výuku v této oblasti, stejně jako předepsanou výuku v oblasti chirurgie. Vyhláška obsahovala podrobnou náplň traumatologie končetin. Filozofie AO v léčení traumat pohybového aparátu byla přijata i do této koncepce. V rámci ČSOT vznikla technická komise a její těsná spolupráce s  metalurgickým gigantem SONP Poldi Kladno přinesla ovoce ve formě výroby tuzemských instrumentárií pro osteosyntézu a posléze i vlastní českou endoprotézu kyčle. To bylo v tehdejším "východním bloku" naprosto unikátní a  česká ortopedie a traumatologie tím získala ohromný náskok před okolními zeměmi a neztratila vůbec krok s rozvinutou západní, tzn. zejména německou a  švýcarskou školou v ošetřování kostních traumat. Ortopedická oddělení ale nebyla zřizována ve všech okresních nemocnicích, a když, tak řada z nich ani praktickou traumatologii pohybového aparátu nevykonávala. Traumatologie tak na úrovni tehdejších nemocničních zařízení I. typu byla doménou chirurgických pracovišť. Po vzoru rakouské chirurgické školy se v naší zemi ve značné části etabloval obor traumatologie jako nástavba na chirurgii, vznikala samostatná úrazová oddělení a v Brně Úrazová nemocnice. Tato koncepce se do značné míry rozšířila a absolventem postgraduálního vzdělávání v oboru traumatologie byl ten, kdo po atestaci z chirurgie složil nástavbovou atestaci z traumatologie. V předposledním návrhu vyhlášky MZ byla traumatologie zařazena mezi samostatné obory s přímou návazností na chirurgický kmen. Obor měl vychovat univerzálního traumatologa, zejména v oblasti posuzování a ošetření polytraumatu a  vícečetných závažných poranění.

Nezpochybnitelným faktem ale je, že zcela převažující část činnosti traumatologických oddělení či klinik tvoří péče o úrazy pohybového aparátu a  traumata dutinová a viscerální jsou ošetřována specialisty - viscerálními chirurgy, úrazy hlavy neurochirurgy, úraz srdce kardiochirurgem, úraz obličeje maxilofacilárním chirurgem atd. Ortopedická oddělení i kliniky v řadě nemocnic, kde existují samostatné traumatologie, tuto činnost nevykonávají. Naopak v  řadě nemocnic okresního typu i krajských a fakultních nemocnic se ortopedická pracoviště podílejí na traumatológii pohybového aparátu ve 100 % a ostatní traumata ošetřují specialisté - viscerální chirurg, gynekolog, neurochirurg ... atd. Péči o polytrauma přebírá odborník na urgentní medicínu a spolupracuje s ostatními odbornostmi, zejména viscerálním chirurgem a  ortopedem. Tato koncepce funguje i v řadě traumacenter. Podle současného statutu traumacenter musí být v rámci traumacentra zaměstnáno na plný úvazek několik atestovaných traumatologů. Z uvedeného vyplývá, že v současnosti je koncepce péče o traumata nejednotná, resp. nesjednocená, a probíhá na řadě pracovišť podle různého modelu. Je zajímavé se v této souvislosti podívat do našeho nejbližšího sousedství, tj. do Rakouska a Německa, event, i Francie a  USA. Rakouský model Úrazových nemocnic je udržován víceméně tradicí, Böhlerovská škola se přenáší i do organizace v současnosti. Tento model je poměrně rigidní a v Rakousku nepřipouští ortopedům péči o traumata v  jakémkoli rozsahu, snad kromě implantací endoprotéz v úrazových indikacích. Německý model vycházel z podobných tradic, ale v posledním desetiletí zaznamenal veliké změny. Byla změněna struktura a náplň základních oborů. Společný chirurgický kmen v délce 2 let absolvují všechny chirurgické obory, dále ale je organizace oborů změněna. Mezi základní chirurgické obory patří všeobecná chirurgie, viscerální chirurgie, kardiochirurgie, hrudní a cévní chirurgie a jednotný obor ortopedie-traumatologie. Doba výcviku v základním oboru po absolvování jednotného chirurgického kmene trvá v Německu další 4 roky. V roce 2008 vytvořily německá traumatologická společnost (DGU) a  ortopedická společnost (DGOOC) jednu společnost DGOU (Deutsche Gesselschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie). Od roku 2006 pořádají společný národní kongres ortopedie a traumatologie, mají i společný odborný časopis. V rámci společnosti je sjednocena postgraduální výchova, která produkuje "odborného lékaře pro ortopedii a traumatologii". Jako nadstavbu umožňuje vzdělávat se ve speciální traumatologii, ale také ve spondylochirurgii, chirurgii ruky, ramenní, kyčelní nebo kolenní chirurgii.

Příčin této změny organizace postgraduálního vzdělávání v Německu je řada a  souvisejí většinou s růstem nákladů na zdravotnictví, nutností šetřit výdaje, vyšší efektivitou ošetřování nemocí a traumat, která je zejména následkem dalšího pokroku a poznání v medicíně. Na základě podrobných statistik se zjistilo, že díky výše zmíněným faktorům je v Německu nadbytečný počet tzv. akutních lůžek, že specializovaná a efektivní zdravotnická zařízení jsou schopna ošetřit podstatně více pacientů s podstatně lepšími statistickými výsledky. Německý systém je dokonale vypracován na všech úrovních, jsou popsány a přiděleny přesné kompetence a okruhy činností. Součinnost traumatologie s ortopedií zejména v oblasti traumat pohybového aparátu byla potencována i faktem, že závažnými traumaty trpí v současnosti i pacienti s  typicky ortopedickými projevy onemocnění skeletu, jako jsou degenerativní změny, osteoporóza, tumory, osteopatie a podobně. V řadě případů se používají endoprotézy různých kloubů a další záchovné ortopedické kloubní operace, které se u mladších pacientů s jednoduchými traumaty nevyskytovaly. Společná problematika se tedy v tomto ohledu prolíná. Navíc v postgraduální výchově ubývá témat pro otevřenou klasickou chirurgii, kdy byla nahrazena operační léčba konzervativními postupy, případně endoskopickými metodami. Tím vyvstalo reálné nebezpečí přebírání specializovaných traumatologických témat pohybového aparátu ze strany oboru všeobecné chirurgie.

Francouzská medicína tradičně ošetřuje traumata pohybového aparátu v rámci oboru ortopedie (Service de orthopedie et traumatológie), na ostatních tématech spolupracuje s chirurgy a ostatními odbornostmi. Podobný systém je i  na většině amerických pracovišť.

Německý vliv na středoevropskou situaci, stejně jako dominantní role v EU, jsou nezanedbatelné, a lze očekávat, že se v rámci legislativy evropské unie více či méně, ale zcela jistě prosadí. Je proto třeba se s tímto systémem zevrubně seznámit, posoudit jeho výhody a zápory a bude-li to vhodné, připravit se některé principy implementovat do našeho systému, a je lhostejné, zda to bude prezentováno jako německý vzor, nebo evropská směrnice. Důležité je, aby byl systém funkční, aby jeho zavádění a organizace nepodlehla typickému českému kutilství, které obvykle vše ještě více zkomplikuje, a aby v  dobré snaze nevznikl nefunkční paskvil. Podle posledního návrhu ČLS se počet základních kmenů rozšiřuje a ortopedie by měla být jedním z nich. Tím by byl současný pětiletý modul postgraduálního vzdělávání v základním oboru ortopedie zachován. Je v něm zahrnuta erudice v traumatologii pohybového aparátu, která je nedílnou součástí oboru. Základní obor traumatologie navazuje podle návrhu ČLS na základní kmen chirurgický.

Tím se formálně oba obory, ortopedie a traumatologie, od počátku jakoby vzdalují, přestože jejich podstatné části náplně, totiž traumatologie pohybového ústrojí, se fakticky prolínají. Bylo by jistě příliš odvážné a  nezodpovědné předpovídat, jak se tato situace bude dále vyvíjet, avšak současný způsob organizace specializačního vzdělávání péče o traumata v  Německu, kde nikdo nepochybuje o racionálním odborně i organizačně perfekcionistickém přístupu, je zcela jistě v pravém slova smyslu pozoruhodný.

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Traumatologie

Traumatologie

Druhé, přepracované a rozšířené vydání

 

Jan Lebl, Zdeněk Šumník, Ondřej Souček, Hana Malcová, Klára Maratová, Jana Plešková, Štěpánka Průhová, Jan Štulík, Lukáš Wagenknecht
Onemocnění skeletu u dětí

Onemocnění skeletu u dětí

Motolské pediatrické semináře 4

 

Jiří Skála-Rosenbaum, Valér Džupa, Martin Krbec et al.
Zlomeniny proximálního femuru

Zlomeniny proximálního femuru

 

Jiří Kříž et al.
Poranění míchy

Poranění míchy

Příčiny, důsledky, organizace péče