Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Původní práce / Original papers

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
77, 2010, p. 501 - 506

Suicidal Jumper's Fracture

Suicidal Jumper's Fracture

J. ZEMAN, T. PAVELKA, J. MATĚJKA
Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí LF UK a FN Plzeň
ABSTRACT

PURPOSE OF THE STUDY

The characteristics, diagnosis, classification and treatment options of rare fractures of the sacrum known as suicidal jumper's fractures are presented based on six illustrative cases.

MATERIAL AND METHODS

Jumper's fractures of the sacrum are characterised by an H- or U-shaped fracture line in the upper sacrum, usually involving the S1-S2 region. Typically, the anterior segment of the pelvic ring is not injured. In most cases this injury is associated with polytrauma and it is imperative that the patients undergo thorough neurological examination including that for perineal sensitivity and anal tone.

RESULTS

Between 1998 and 2007, 109 patients were treated for AO/OTA type C pelvic injuries at the Department of Orthopaedics and Traumatology. A bilateral fracture of the sacrum with a typical fracture line, i.e., suicidal jumper's fracture, was recorded in six patients (5.5 %), which accounts for 1.2 % of the total number of the pelvic fractures treated. Five patients underwent surgery, one was treated conservatively. Neurological deficit was recorded in five of the six patients. Surgery resulted in bone union and overall improvement in five patients, the patient treated conservatively showed lasting neurological deficit with no progression; she developed pseudoarthrosis.

DISCUSSION

Transverse fracture of the sacrum, in the literature referred to as suicidal jumper's fracture, is a rare injury. In 1985 Roy-Camille introduced a  classification system for sacral fractures. In the classification proposed by Denis et al., transalar, transforaminal and central fractures are distinguished, with transverse fractures being included. For making exact diagnosis, the AO/OTA classification is necessary. There is a wide range of neurological features associated with displaced sacral fractures. It includes motor and sensory deficit in L5 and S1 dermatomes and myotomes, dysfunction of the sphincters, perineal insensitivity and possibly also sexual dysfunction. Based on the Denis classification, zone I fractures are responsible for 5.9 %, zone II fractures for 28.4 % and zone III fractures for 56.7 % of the neurological deficits associated with sacral injuries. In patients with zone III fractures, urinary bladder innervation and sexual dysfunction are recorded in 76 %, and neurological deficit in 41 %, of which two-thirds are motor neuron lesions. Motor deficits are most often due to L5 and S1 root lesions; sensory deficits result from S2-S5 and L5 root lesions. External rotation and vertical displacement produce a traction mechanism, comminution and impaction of the massa lateralis result in nerve compression.

Sacral fractures can be treated conservatively or surgically. Conservative therapy, bed rest, traction and gradual physical therapy are indicated in children and adolescents with non-displaced or slightly displaced sacral fractures, either without or with minimal neurological symptoms. Surgical treatment involving nerve decompression, open reduction of the fracture and subsequent fixation of the fragments is indicated in all displaced fractures. When nerve structures are affected, the injury-surgery interval should not exceed six hour.

CONCLUSIONS

Sacral fractures known as suicidal jumper's fractures are rare but very serious injuries difficult to diagnose. All injured patients should undergo a  thorough neurological examination, including perineal sensitivity and anal tone. The treatment includes nerve decompression, fragment reduction and the restoration of sacral and pelvic stability necessary for neurological recovery, early rehabilitation and good clinical outcome.

Key words: jumper's fractures, sacrum, lumbopelvic fixation.

ÚVOD

Skokanské zlomeniny kosti křížové jsou charakterizované lomnou linií tvaru H nebo U, obvykle v segmentu SI a S2. V typickém případě není poraněn přední segment pánevního kruhu. V literatuře jsou nazývány Suicidal Jumper's Fracture (5, 8, 13, 14). Většinou nejde o monotrauma, častěji jsou spojeny se současným poraněním skeletu nebo polytraumatem. Cílem naší práce je na šesti případech popsat závažnost poranění, obtížnost léčení a upozornit na možné trvalé následky tohoto úrazu.

MATERIÁL A METODA

Pacient č. 1

Pacient J. Č., 401etý muž, byl přivezen na naše traumacentrum po pádu ze 6 metrů z lešení. Utrpěl zlomeninu pánve, levostranný pneumohemotorax, zlomeninu transverzálních výběžků L1-L3, zlomeninu předloktí vpravo a zlomeninu pylonu tibie oboustranně. Při příjmu byl pacient při vědomí, udával hypestezii nártu a I. meziprstí vlevo, zde omezená extenze prstů. Poranění pánevního kruhu jsme klasifikovali na AO-61-C3.3. Zlomenina kosti křížové byla hodnocena jako Denis III, Pohlemann IV, Roy-Camille III. Na urgentním příjmu byl pacient intubován, zavedena hrudní drenáž. Osteosyntéza obou bérců byla provedena na operačním sále v den příjmu. Po konsolidaci celkového stavu byl s odstupem 6 dnů operován - provedena stabilizace symfýzy dlahou, revize a dekomprese kořene SI vlevo. Zde bez makroskopického postižení. Následuje repozice zlomeniny sakra, spinopelvická fixace L5 - lopata kosti kyčelní + příčný stabilizátor. Poope-rační průběh bez komplikací, rána zhojena per primam. Současný follow-up 11 měsíců. Přetrvává hypestezie nártu v dermatomu SI vlevo. Pacient chodí o  berlích z důvodu pakloubu pylonu tibie vlevo. Sexuální život bez obtíží.

Pacient č. 2

Muž R. G., stáří 33 let. V ebrietě spadl údajně z pátého patra. Diagnostikována zlomenina femuru bilaterálně, zlomenina kosti křížové, třištivá zlomenina L4, zlomenina transverzálních výběžků L1-L5 oboustranně, oboustranný pneumotorax, ruptura mezenteria. Neurologicky byl přítomen syndrom cauda equina, areflexie L3-L5, inkontinence moči, stolice. Frakturu kosti křížové jsme hodnotili jako Denis III, Pohlemann IV, Roy-Camille I. Při použití AO klasifikace šlo o typ 61-C3.3. Pacient neodkladně operován. Po revizi dutiny břišní s opichem mezenteria provedena transpedikulární fixace L3-L5 s dekompresí L4. Durální vak revidován a uzavřena jeho ruptura. Zlomenina kosti křížové byla stabilizována dvěma svorníky zavedenými přes lopatu kosti kyčelní dorzálně. Poté provedena osteosyntéza obou femurů. Pacient hospitalizován v naší nemocnici celkem 186 dnů. Follow-up nyní 30 měsíců. Nemocný opakovaně reoperován pro pakloub femuru vpravo, který v  současnosti zhojen. Přetrvává paréza L5 oboustranně, kontinence moči i stolice obnovena. Mobilizován o berlích, sexuální funkce není známa.

Pacient č. 3

Žena J. P. ve věku 32 let byla přivezena na urgentní příjem FN po pádu při paraglidingu. Utrpěla luxaci loketního kloubu, zlomeninu hlezna a zlomeninu kosti křížové typu Denis III, Pohlemann IV, Roy-Cammille II, AO-61-C3.3. Pacientka byla při vědomí, neurologicky zcela normální nález. Po vyšetření byla provedena repozice loketního kloubu a osteosyntéza hlezna. V odstupu 4 dnů jsme otevřeně reponovali a stabilizovali frakturu sakra. Příčnou zlomeninu jsme ošetřili oboustranně přiloženou LCP dlahou v segmentu S1-S2, vertikálně byla stabilita docílena bilaterálně zavedeným transiliosakrálním šroubem (TIS) do SI. Pooperační stav byl bez komplikací. Současný follow-up je 42 měsíců. Pacientka se vrátila k původnímu zaměstnání, sportuje, sexuální život bez obtíží.

Pacient č. 4

Žena N. L. ve věku 32 let utrpěla při autonehodě poranění pánve, zlomeninu levého bérce a zlomeninu pravého femuru v oblasti diafýzy. Při příjmu při vědomí, neurologicky kořenová symptomatologie SI vlevo, hypestezie hráze. V  den úrazu operační řešení. Revize kořene SI vlevo. Kořen utlačen kostním fragmentem, makroskopicky bez přerušení. Provedena dekomprese, poté stabilizace sakra bilaterálně zavedeným transiliosakrálním šroubem (TIS) do SI. Osteosyntéza bérce a femuru. Pooperačně stav komplikován rannou infekcí v  oblasti kosti křížové. Založena proplachoválaváž, cílená ATB terapie. Rána zhojena po 14 dnech.

Současný follow-up je 39 měsíců. Přetrvávají parestezie v dermatomu SI vlevo, hypestezie perinea. Při delší chůzi udává bolesti bérce. Při sexu občasné bolesti.

Pacient č. 5

Muž S. P, 54 let, byl přivezen s poraněním při paraglidingu. Utrpěl zlomeninu pánevního kruhu typu AO-61-C2.3. Fraktura sakra klasifikována jako Denis III, Pohlemann IV, Roy-Cammille I. Dále byla diagnostikována kontuze plic, zlomenina femuru. Stav byl komplikován respiračním selháním. Pacient udával při příjmu hypestezie hráze a zevní strany stehna vpravo, na periferii byl zjištěn neurologicky normální nález. Pánev neodkladně ošetřena naloženým zevním fixátorem, provedena osteosyntéza femuru. Po upravení celkového stavu přistoupeno po 8 dnech k ošetření pánve. Nejprve odstraněn ZF, přiloženy pánevní dlahy přes symfýzu a zlomeninu horního raménka kosti stydké vpravo. Poté provedena otevřená repozice zlomeniny kosti křížové, zavedena spinopelvická fixace T5 - lopata kosti kyčelní + příčný stabilizátor. Uvolnění kořene T5 a SI vpravo. Pooperačně bez komplikací, zhojen per primam. Odstup od úrazu je v současné době 18 měsíců. Pacient chodí bez větších obtíží, udává přetrvávající hypestezie stehna vpravo a hráze a občasnou poruchu erekce.

Pacient č. 6

Žena ve věku 48 let utrpěla poranění při paraglidingu. Na urgentní příjem přivezena při vědomí s paraparézou DK a močovou inkontinencí. Diagnostikována tříštivá zlomenina obřadového těla Thl2 s kompresí durálního vaku, levostranný pneumotorax a zlomenina kosti křížové typu Denis III, Pohlemann IV, Roy-Cammille II. Poranění pánevního kruhu bylo podle AO klasifikováno jako 61-C3.3.

Urgentně byla pacientka intubována, založena hrudní drenáž a transponována na operační sál. Zde provedena transpedikulární fixace Th11-L1 s uvolněním durálního vaku. Zlomenina kosti křížové léčena konzervativně. Pacientka hospitalizována ve FN Plzeň 123 dnů, postupně posazována. Odstup od úrazu je nyní 15 měsíců. Přetrvává paraparéza DK s močovou inkontinencí. Sakrum je zhojeno pakloubem v dislokaci, přetrvává bolestivost při sezení. Sexuální aktivita nezjištěna. U nemocné je plánována revize a operační řešení pakloubu kosti křížové.

VÝSLEDKY

Na naší klinice jsme v letech 1998-2007 ošetřili 109 poranění pánve typu C podle AO/OTA klasifikace. Bilaterální zlomeninu sakra s typickou linií lomu, neboli Suicidal Jumper's Fracture, jsme zaznamenali v 6 případech (5,5 %). Z  celkového počtu ošetřených zlomenin pánve za stejné období je to pouze 1,2 %, což je v souladu s literaturou (3, 5, 8, 12, 13, 14, 17, 18).

V našem souboru byla zlomenina kosti křížové operačně léčena u pěti pacientů. Ke kostnímu zhojení došlo ve všech případech, 1krát jsme zaznamenali infekční komplikaci, která po cílené ATB terapii a revizi s proplachovou laváží zhojena (2). U jedné pacientky, která nebyla operovaná, došlo k rozvoji pakloubu kosti křížové. Zde je v budoucnu pravděpodobně indikován operační výkon.

Neurologická symptomatologie se vyskytovala u pěti pacientů ze souboru. U čtyř nemocných, kteří byli operováni, došlo postupně k částečné úpravě neurologického nálezu.Ve třech případech přetrvává pouze hypestezie hráze, anu nebo končetiny. Motorický nález je normální, chůze bez větších obtíží. U  pacienta č. 2 přetrvává bilaterálně paréza kořene L5. U konzervativně léčené pacientky je neurologický nález bez vývoje. U nemocného č. 3, kde byl poúrazově normální neurologický nález, nedošlo ke zhoršení.

Výsledky jsou znázorněny v tabulce 1.

ACHOT 6/2010 ACHOT 6/2010
DISKUSE
ACHOT 6/2010

Zlomenina kosti křížové, která je v literatuře nazývaná Suicidal Jumper's Fracture, se vyskytuje poměrně vzácně (1, 8, 11, 12). V roce 1985 navrhl Roy-Camille klasifikaci kosti křížové (14). Další užívané rozdělení je podle Denise, který dělí zlomeniny na transalární, transforaminální a centrální, kam řadí i příčné zlomeniny (1). Nezbytná je i klasifikace AO/OTA (6). Skokanské zlomeniny jsou buď kompletní (61-C3.3), nebo inkompletní (61-C3.2).

Neurologická symptomatologie u dislokovaných zlomenin sakra je poměrně pestrá. Zahrnuje motorický a senzorický deficit v dermatomech a myotomech L5 a SI. Dále je přítomna porucha funkce svěračů, necitlivost hráze, v neposlední řadě i sexuální dysfunkce. Příčina je v kompresi nebo distrakci lumbosakrálního plexu dislokovanou zlomeninou kosti křížové. Popisovány jsou případy přerušení nervového kořene kostním úlomkem (6). Je možné i vytržení nervového kořene z  míšního kónu. Při poranění postihující sakrum je výskyt neurologického postižení v zóně I podle Denise 5,9 %, v zóně II 28,4 % a v zóně III v 56,7 %  (1, 13, 18). Při poranění v zóně III se udává postižení inervace močového měchýře a poruchy sexuální v 76 %. Huittinen a Slátis zaznamenali neurologické postižení v 41 % z toho ve 2/3 postižení motorické (4). Motorická leze byla nejčastěji kořene L5 a SI, senzitivní S2-S5 a L5. Trakční mechanismus je při zevní rotaci a vertikálním posunu. Komprese je při kominuci a impakci massae lateralis.

Diagnostika zlomenin kosti křížové je poměrně obtížná. Na standardním předozadním rtg snímku můžeme zlomeninu velmi snadno přehlédnout (1, 5, 17). Předozadní projekci bychom vždy měli doplnit bočním snímkem sakra. Problémem při urgentním vyšetření však bývá kvalita snímků. Příznakem zlomeniny je asymetrie sakrálních foramin a fraktura transverzálních výběžků bederní páteře. Vyšetření počítačovým tomografem nám umožní podrobně vyšetřit linie lomu a počet úlomků v kosti křížové. Izolovaná, příčná nedislokovaná fraktura může být přehlédnuta i na CT, protože linie lomu je paralelní s axiálnímy řezy. Proto je nutno vždy doplnit 3D rekonstrukci zlomeniny. Magnetická rezonance, která je doporučována některými autory, nám přinese přesný přehled o stavu durálního vaku, nervových kořenů a intervertebrálních disků dolní bederní páteře (1,5, 7, 17). Ukáže nám také přítomnost hematomu v kanálu páteřním a v retroperitoneu, který může být potencionálně nebezpečný vznikem pánevního kompartmentu (11). Na našem pracovišti akutní MRI standardně neprovádíme.

Zlomeniny sakra mohou být léčeny konzervativně a operačně. Konzervativní léčení, klid na lůžku, trakce a postupná rehabilitace je indikována u dětí a  adolescentů s nedislokovanou, nebo mírně dislokovanou zlomeninou kosti křížové, bez nebo s minimální neurologickou symptomatologií (10). Operační léčení s  dekompresí nervových struktur, otevřenou repozicí zlomeniny a následnou stabilizací úlomků je indikováno u všech dislokovaných zlomenin (1, 3, 6, 9, 12, 15, 16, 18, 19). Umožní nám časnou rehabilitaci a mobilizaci pacienta a  zkrácení doby hospitalizace. V případě poranění nervových struktur by interval mezi úrazem a operací neměl přesáhnou 6 hodin. U polytraumatizovaných pacientů, se kterými se v případě Suicidal Jumper's Fracture setkáváme, je tato podmínka obtížně splnitelná. Přednost má zajištění vitálních funkcí a  stabilizace celkového stavu pacienta. K operačnímu řešení poté přistupujeme v  nejkratším možném termínu.

ZÁVĚR

Zlomeniny kosti křížové tvaru H nebo U, s dorzální nebo ventrální dislokací sakra, které nazýváme Suicidal Jumper's Fracture, jsou raritní, obtížně diagnostikovatelné a velmi závažné. Všichni pacienti musí být pečlivě neurologicky vyšetřeni včetně citlivosti hráze a anu. Komplexní ošetření zahrnuje dekompresi nervových struktur, repozici fragmentů a obnovení stability kosti křížové a pánve. Toto je nezbytné pro maximální neurologickou reparaci, časnou rehabilitaci a dobrý klinický výsledek.

Literatura

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Traumatologie

Traumatologie

Druhé, přepracované a rozšířené vydání

 

Jan Lebl, Zdeněk Šumník, Ondřej Souček, Hana Malcová, Klára Maratová, Jana Plešková, Štěpánka Průhová, Jan Štulík, Lukáš Wagenknecht
Onemocnění skeletu u dětí

Onemocnění skeletu u dětí

Motolské pediatrické semináře 4

 

Jiří Skála-Rosenbaum, Valér Džupa, Martin Krbec et al.
Zlomeniny proximálního femuru

Zlomeniny proximálního femuru

 

Jiří Kříž et al.
Poranění míchy

Poranění míchy

Příčiny, důsledky, organizace péče