Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Původní práce / Original papers

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
77, 2010, p. 489 - 493

Varizační osteotomie proximálního konce femuru u dospělých po vývojové dysplazii kyčle - dlouhodobé výsledky

Proximal Femoral Varus Osteotomy in Adults after Developmental Dysplasia of the Hip: Long-Term Results

Z. ROZKYDAL, P. JANÍČEK, P. OTIEPKA
I. ortopedická klinika MU a FN u sv. Anny v Brně
ABSTRACT

PURPOSE OF THE STUDY

The aim of this retrospective study was to assess the results of varus osteotomy of the proximal femur in adults with coxa valga after developmental dysplasia of the hip (DDH) and to evaluate the efficacy of this method.

MATERIAL AND METHODS

Thirty hips in 28 patients treated by proximal femoral varus osteotomy in the period from 1983 to 1990 were evaluated. The indication for surgery involved coxa valga (145°-168°) with grade I- III of osteoarthritis and mild acetabular dysplasia. The patient group comprised twenty six women and two men with an average age of 28 years (18 to 42) at the time of surgery. The mean follow-up was 22 years (19 to 26). The preoperative radiographic examination included an AP view of the pelvis, AP views of the hip in neutral and in frog-leg position and AP views of the hip in 30° of abduction and neutral rotation. Varus osteotomy was indicated when the best position of the hip joint was achieved in abduction. The procedure was performed according to M. Muller. Hip assessment was based on the grade of osteoarthritis, CCD angle, Wiberg angle and AHI index. The results were statistically evaluated using the life table analysis of clinical survivorship of osteotomy and the Kaplan-Meier curve. Clinical failure was defined as conversion of osteotomy to total hip replacement (THR).

RESULTS

At the latest follow-up of 22 years on the average, 18 patients (19 hips) still had osteotomy and 10 patients (11 hips) had undergone conversion to THR. The life table analysis showed the cumulative proportion of osteotomy with a  clinical survivorship of 0.97 at 5 years, 0.75 at 10 and 15 years, and 0.68 at 20 and 25 years after surgery. The cumulative rate of clinical survivorship of osteotomy, as shown by the Kaplan-Meier curve, was 0.89 at 10 years, 0.75 at 20 years and 0.67 at 25 years after surgery. Nineteen patients were satisfied with the osteotomy outcome. The median of Harris hip scores in the patients with osteotomy was 48 points before surgery and 78 points at the latest follow-up. Conversion to THR in 10 patients (11 hips) was done at an average of 12 years after osteotomy. The median values before surgery and at the latest follow-up were: CCD angle, 158° and 118°; Wiberg angle, 13° and 20°; and AHI index, 56 % and 79 %, respectively.

DISCUSSION

The prerequisite for a good result of proximal femoral varus osteotomy is the correct indication, i.e., younger age (18 to 30 years), a lower grade of osteoarthritis, mild dysplasia and a spherical shape of the femoral head. A  disadvantage of the procedure is a shortening of the limb. The best indication for femoral varus osteotomy is unilateral coxa valga with a longer leg.

CONCLUSIONS

This study shows favourable long-term results after isolated proximal femoral varus osteotomy in young adults with developmental dysplasia of the hip. A  good function had been preserved in 18 of 28 DDH patients for an average of 22 years.

Key words: proximal femoral osteotomy, developmental dysplasia of the hip.

ÚVOD

Cílem osteotomie proximálního konce femuru u dospělých po vývojové dysplazii kyčle je zlepšení biomechanických podmínek pro uchování dobré funkce biologického kloubu. V 60. a 70. letech byla korekční osteotomie femuru u nás i v jiných zemích častým výkonem k oddálení vzniku a rozvoje sekundární osteoartrózy. V dnešní době je již indikována vzácně. Cílem naší práce bylo zhodnotit výsledky po varizační osteotomii proximálního konce femuru u  dospělých a posoudit její význam při řešení následků vývojové dysplazie kyčle.

ACHOT 6/2010
MATERIÁL A METODIKA

V období let 1983-1990 byla na našem pracovišti provedena izolovaná varizační osteotomie proximálního konce femuru u 33 nemocných po vývojové dysplazii kyčle v dospělém věku. V retrospektivní studii jsme zhodnotili 28 nemocných (30 kyčlí) koncem roku 2009. Indikací k výkonu byla coxa valga s CCD úhlem v  rozmezí 145°-168° se stupněm osteoartrózy I.-III. dle Kellgren-Lawrence a  lehkým stupněm dysplazie acetabula (Sharpův úhel 42°- 46°). V souboru bylo 26 žen a 2 muži Průměrný věk nemocných byl v době operace 28 roků (18-42). Doba od operace k poslední kontrole byla v průměru 22 roků (19-26). Přehled výkonů ukazuje tabulka 1.

Před výkonem byl zhotoven u všech nemocných a-p snímek pánve, snímek kyčle v  a-p projekci a v žabí poloze a dále a-p snímek ve 30° abdukci a neutrální rotaci. Varizace byla indikována při zjištění lepší pozice v abdukci.

Vlastní výkon byl prováděn podle Müllera(16), jehož postup u nás popsali Cech a Stryhal (4): laterální přístup s dvířko vitým odklopením m. vastus lateralis, intertrochanterická osteotomie s vytnutím klínu z periferního fragmentu obvykle do poloviny šíře kosti, použití 90° dlahy s kompresí. K prevenci varózního přetížení kolena byla použita dlaha s větším zakřivením pro medializaci diafýzy femuru. Po operaci byl povolen aktivní pohyb v kyčli a  vertikalizace s chůzí o berlích bez zátěže od třetího dne. Po 6 týdnech byla dovolena částečná zátěž končetiny a po zhojení osteotomie, cca za 10-12 týdnů, po radiologické kontrole plná zátěž.

V souboru jsme hodnotili Harrisovo skóre před a po výkonu, dobu trvání příznivého efektu osteotomie a procento kvality života po ortopedické stránce (0 % minimální schopnost pohybu, 100 % plná schopnost pohybu jako u zdravých lidí). Zjišťovali jsme jejich spokojenost s výsledkem (spokojen, částečně spokojen, nespokojen) a jejich názor, zda by tuto operaci podstoupili z  dnešního pohledu. Zjišťovali jsme dobu, která uplynula od osteotomie k  implantaci TEP.

Při radiologickém hodnocení jsme díky kompletní dokumentaci posoudili u všech nemocných stav kyčle před výkonem a při poslední kontrole na a-p snímku pánve a a-p snímku operované kyčle. Měřili jsme u všech nemocných CCD úhel (norma 125°? 5°), Wibergův úhel (norma > 20°), index AHI (acetabulum head index, norma 75-100 %) a Sharpův úhel (norma 33-38°). Koxometrie byla prováděna stejně jako u postdysplastické koxartrózy (21). Hodnotili jsme stupeň osteoartrózy před výkonem a v době poslední kontroly podle Kellgren-Lawrence.

Ke statistickému vyhodnocení jsme použili life table analýzu klinického přežití osteotomie po 5, 10, 15, 20 a 25 letech (15). Dále jsme použili Kaplan-Meierovu křivku k vyhodnocení kumulativní míry klinického přežití osteotomie v 10, 20 a 25 letech od operace (95% interval spolehlivosti). Klinické selhání bylo definováno jako konverze osteotomie na totální náhradu kyčle. Pro analýzu byl použit software SPPS 18.0.1. (SPSS, Inc. Version 18.0.1.). Použili jsme Wilcoxonův párový test ke zjištění statistické významnosti výsledků.

VÝSLEDKY

Při poslední kontrole v průměru 22 roků od výkonu bylo 18 nemocných (19 kyčlí) s osteotomií a 10 nemocných (11 kyčlí) po konverzi na TEP kyčle. Podle life table analýzy byl kumulativní podíl osteotomií s klinickým přežitím 0,97 v 5 letech, 0,75 v 10 a 15 letech, 0,68 ve 20 a 25 letech od operace (tab. 2). Kumulativní míra klinického přežití osteotomie byla podle Kaplan-Meiero-vy křivky 0,89 (0,78; 1,00) v 10 letech, 0,75 (0,59; 0,91) ve 20 letech a 0,67 (0, 46; 0,88) v 25 letech po výkonu (graf 1).

S výsledkem osteotomie bylo spokojeno 19 nemocných, 2 byli nespokojeni a 7 částečně spokojeno. Na otázku, zda by podstoupili tuto operaci z dnešního pohledu, odpovědělo 23 nemocných kladně, 2 záporně a 3 nebyli rozhodnuti. U  nemocných s osteotomií bylo Harrisovo skóre před výkonem v mediánu 48 bodů (36; 62) a v době kontroly 78 bodů (50; 90) se změnou 27 bodů (5; 44). Deset nemocných nemělo žádné kulhání, 3 mírné a 5 chodilo s výrazným kulháním. Třináct nemocných mělo negativní Trendelenburgovo znamení a u 5 bylo pozitivní. Nemocní s osteotomií hodnotili kvalitu života po ortopedické stránce v mediánu 69 % (30; 95). Z komplikací jsme zaznamenali opožděné hojení osteotomie v jednom případě a chybnou rotaci fragmentů v jednom případě, kterou bylo třeba řešit derotační osteotomií. Konverzi na TEP kyčle podstoupilo 10 nemocných (11 kyčlí) v průměru 12 roků po osteotomii (2; 24 let). Stav kyčlí vzhledem k věku v době osteotomie a event, konverzi na TEP ukazuje tabulka 3.

Osm nemocných s osteotomií v době kontroly bylo operováno ve věku 18-24 let, 6 nemocných ve věku 25-30 let. Všichni 3 nemocní operovaní ve věku nad 40 let měli v době kontroly konverzi na TEP. Dvanáct nemocných pracovalo v době kontroly na plný úvazek, 6 mělo částečný invalidní důchod a 10 nemocných bylo v plném invalidním důchodu nebo ve starobním důchodu.

CCD úhel byl před operací v mediánu 158° (148; 167) a v době kontroly 118° (112; 128). Wibergův úhel byl před operací v mediánu 13° (5; 20) a v době kontroly 20° (15; 27). AHI index byl před výkonem v mediánu 56 % (38; 74) a v době kontroly 79 % (65; 91), (tab. 4).

U všech 28 nemocných jsme docílili výrazného zlepšení měřených úhlů (CCD, Wiberg, AHI) (p<0.001). Zlepšení AHI indexu a Wibergova úhlu ukazuje i na rozšíření kontaktní plochy v kyčelním kloubu. Progresi osteoartrózy u 18 nemocných (19 kyčlí) s osteotomií v době kontroly ukazuje tabulka 5. U 5 kyčlí nedošlo ke změně stupně osteoartrózy (16,6 %) (p<0.001).

ACHOT 6/2010
DISKUSE

V naší retrospektivní studii si 18 nemocných z 28 s coxa valga po vývojové dysplazii uchovalo po izolované varizační osteotomii svůj biologický kloub s  relativně dobrou funkcí v průměru 22 roků od výkonu. S výsledkem operace bylo spokojeno 19 z 28 nemocných. Podle life table analýzy byla úspěšnost varizační osteotomie 20 roků po výkonu v 68 %. Dvanáct nemocných v době kontroly pracovalo na plný úvazek.

Z našeho hodnocení vyplývá, že na příznivý výsledek má vliv jak korektní provedení výkonu, tak indikace - mladší věková skupina (18-30 let), menší stupeň osteo-artrózy (stupeň 1-2 podle Kellgren-Lawrence), menší stupeň dysplazie acetabula (Sharpův úhel A2-A6°) a sférický tvar hlavice femuru. U 5 kyčlí ze 30 nedošlo k progresi osteoartrózy. U 4 kyčlí byla v našem souboru současně s výhodou provedena i derotace, což zlepšilo kongruenci kontaktních ploch. Při současném varózním koleni byla nutná větší medializace diafýzy. Komprese fragmentů osteotomie je pro rychlé hojení osteotomie nutností. Zaznamenali jsme jen dvě komplikace, které byly úspěšně vyřešeny.

Nevýhodou varizační osteotomie je zkrácení končetiny. Avšak při jednostranné coxa valga s delší končetinou lze délky končetin vyrovnat. Také u  oboustranných výkonů tato nevýhoda odpadá. V našem souboru byl medián korekčního úhlu 37° s výsledným CCD úhlem kolem 120°. Se stupněm varizace se zvětšoval i zkratek končetiny. Při vytnutí varizačního klínu v celé šíři kosti bylo zkrácení končetiny o 2-2,5 cm. Při vytnutí klínu do poloviny šíře kosti byl zkratek 1-1,5 cm. Při tomto zkratku se síla abduktorů obvykle do jednoho roku obnovuje a kulhání mizí (1). V našem souboru přetrvávalo kulhání a  pozitivní Trendelenburgovo znamení u 5 nemocných, u kterých bylo zkrácení končetiny 2-2,5 cm.

Varizační osteotomií se v našem souboru podařilo zlepšit i Wibergův úhel aAHI index, což ukazuje na rozšíření váhonosné plochy kyčle. Podobně Ansari et al. (1) docílili zlepšení Wibergova úhlu (z 13° na 18°) a AHI indexu (z 68 % na 80 %) v souboru 20 kyčlí u 19 nemocných. Autoři zhotovují před varizační osteotomií dynamický artrogram kyčle s cílem najít nejlepší kongruenci v  určitém stupni abdukce. Podle toho vytínají korekční úhel. Harrisovo skóre se v jejich souboru zlepšilo v průměru ze 72 na 96 bodů. Žádný nemocný nevyžadoval další operaci. U 18 nemocných zůstal stupeň osteoartrózy stejný.

Principy korekčních osteotomií proximálního konce femuru u dospělých stanovil Pauwels (17). Podle něj dojde varizační osteotomií femuru k úpravě patologicky zvýšeného CCD úhlu a tím ke zlepšení kloubní kongruence, snížení kontaktního tlaku, ke zlepšení centrace hlavice a k relaxaci abduktorů, psoatu i  adduktorů kyčle.

Publikace našich autorů se zabývají převážně osteotomiemi proximálního konce femuru v dětském věku (3, 6, 11, 19, 20, 23). Prací, které hodnotí tyto výkony v dospělosti, je poskrovnu (2, 8, 14).

Podle Dungla (7) se osteotomií proximálního femuru mění hlavně lokalizace váhonosného okrsku na hlavici femuru proti nedotčenému acetabulu a nedojde ke skutečnému zvětšení kloubní plochy. Pro zvětšení krytí hlavice femuru doporučuje hlavně pánevní osteotomie. Připouští, že varizací se zlepšuje centrace kloubu, sníží se tah všech svalů a může dojít ke snížení jednotkového tlaku na chrupavku. Souhlasíme s jeho názorem, že nutným předpokladem varizační osteotomie je rozsah abdukce před výkonem větší než plánovaná změna CCD úhlu.

Giacometti Ceroni (9) se domnívá, že není hierarchický rozdíl mezi pánevními a  femorálními osteotomiemi. Chirurgická korekce může být provedena na obou stranách. Varizační osteotomie je nejčastější a nejužitečnější osteotomií proximálního konce femuru, zvláště u coxa valga po vývojové dysplazii. Cím je menší stupeň osteoartrózy, tím je lepší výsledek.

Ito et al. (13) zhodnotili soubor s 53 nemocnými s postdysplastickou koxartrózou po varizační osteotomií. Zjistili kumulativní podíl příznivého efektu osteotomie v 81 % po 10 letech, v 60 % ve 20 letech a v 50 % v 25 letech od výkonu.

Zweifel et al. (24) zhodnotili soubor 52 nemocných s postdysplastickou koxartrózou po varizační osteotomii s dobou sledování 18 let. Zjistili průměrnou dobu příznivého efektu osteotomie 9,7 (3-21) let. U 5 zůstal příznivý efekt i po 18 letech.

Příznivý efekt intertrochanterické varizační osteotomie dokazují i práce Haverkampa (10), D'Souzy et al. (5) a Perlauaetal(18).

Při konverzi varizační osteotomie na TEP kyčle jsme u našich 11 kyčlí nezaznamenali komplikaci při přípravě dřeňového kanálu femuru nebo při inzerci dříku (22). Použili jsme cementované i necementované dříky. Uvnitř dřeňové dutiny jsme nacházeli okrsky sklerotické i zvýšeně prořídlé kosti. Proto je třeba zvýšené opatrnosti při vstupu do dřeňové dutiny. Rašplování bylo o něco obtížnější vzhledemke skleróze kortikalis. Můžeme konstatovat, že stav po varizační osteotomii nám nebránil v implantaci TEP kyčle.

Máme za to, že i v době endoprotetiky má varizační osteotomie femuru po vývojové dysplazii své výhody: zachovává biologický kloub, omezuje rozvoj osteoartrózy, posunuje implantaci TEP do vyššího věku a vyhne se komplikacím endoprotézy. Výhodou je i nízká cena operace. Ve srovnání s pánevními osteotomiemi je varizační osteotomie méně technicky náročná a schopnost plné zátěže je rychlejší (12). Jde o výkon méně zatěžující pro pacienta. I když jsou v dnešní době u stavů po vývojové dysplazii kyčle v naprosté většině prováděny pánevní osteotomie, máme za to, že varizační osteotomie femuru může být zvažována jako vhodná alternativa u mladších nemocných s coxa valga, lehčí formou dysplazie, menším stupněm osteoartrózy a sférickým tvarem hlavice femuru. Vhodnou indikací je jednostranná coxa valga s delší končetinou.

ZÁVĚR

Výsledky této práce prokazují příznivý efekt varizační osteotomie proximálního konce femuru u dospělých s coxa valga po vývojové dysplazii ve shora uvedených indikacích. Osteotomie zlepšila funkci kyčle a omezila rozvoj sekundární osteoartrózy.

Literatura

Práce vznikla v rámci řešení grantového projektu IGA MZ CR NS9980-3/2008.

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Traumatologie

Traumatologie

Druhé, přepracované a rozšířené vydání

 

Jan Lebl, Zdeněk Šumník, Ondřej Souček, Hana Malcová, Klára Maratová, Jana Plešková, Štěpánka Průhová, Jan Štulík, Lukáš Wagenknecht
Onemocnění skeletu u dětí

Onemocnění skeletu u dětí

Motolské pediatrické semináře 4

 

Jiří Skála-Rosenbaum, Valér Džupa, Martin Krbec et al.
Zlomeniny proximálního femuru

Zlomeniny proximálního femuru

 

Jiří Kříž et al.
Poranění míchy

Poranění míchy

Příčiny, důsledky, organizace péče