Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Kazuistika / Case report

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
78, 2011, p. 169 - 171

Obojstranná únavová zlomenina strednej diafýzy tíbie u profesionálneho tanečníka

Bilateral Stress Fracture of the Mid-tibial Shaft in a Professional Dancer

L. TOMČOVČÍK1, A. TOMČOVČÍKOVÁ2
1 Klinika úrazovej chirurgie, Univerzitná nemocnica L. Pasteura a LF UPJŠ, Košice
2 Ambulancia pracovného lekárstva, Poliklinika ProCare, Košice

SUMMARY

Stress fractures of the anterior cortex of the mid-tibial shaft in dancers are rare, with a 1.4 % incidence in injured elite dancers. Treatment can be difficult and long-lasting and can seriously influence the dancer's career. The authors present the case of a 26-year-old professional dancer of a folk dance ensemble who suffered rare simultaneous bilateral mid-tibial shaft stress fractures. A conservative method of treatment with avoiding exercise and dancing activities resulted in the resolution of symptoms and healing of the fractures after 6 months. The patient finished his dancing career because of the necessity of a prolonged therapy interfering with his dancing activities. Current options of the treatment are also presented.

Key words: dance injury, tibial stress fracture, treatment.

ÚVOD

Únavová zlomenina diafýzy tíbie (UZDT) lokalizovaná v oblasti prednej kortikalis tíbie sa u tanečníkov vyskytuje zriedkavo. Čerstvé zdroje prezentujú výskyt UZDT u 1,4 % poranených elitných tanečníkov (9). Pacienti uvádzajú zvyčajne niekolko mesiacov trvajúce tupé bolesti predkolenia vpredu zvýrazňované pri fyzickej aktivite, bez výrazných ťažkostí počas denného života. Objektívne býva prítomná palpačná bolestivosť a prípadne mierne zdurenie v strednej prednej časti predkolenia. Pre stanovenie diagnózy je nevyhnutná prítomnosť tmavej priečnej línie prejasnenia v mieste zhrub-nutej prednej kortikalis v oblasti strednej časti diafýzy tíbie na bočnej rtg snímke predkolenia, ktorá sa nazýva "obávaná čierna línia" ("dreaded black line" v  anglickej literatúre), znamenajúca možnú zlú prognózu a náchylnosť ku progresii do úplnej zlomeniny. Liečba UZDT môže byť komplikovaná s dlhodobým prerušením tanečnej aktivity, čo môže závažne ovplyvniť tanečnú kariéru pacienta. Našim cieľom je prezentovať vlastný prípad raritnej obojstrannej UZDT, ako aj prehľad súčasných názorov na uvedenú problematiku a liečbu.

VLASTNÝ PRÍPAD

Našu pomoc vyhľadal 26-ročný profesionálny tanečník súboru ľudových tancov. Aktívnemu tancu sa venoval nepretržite od svojich 8 rokov. Jeho pracovná tanečná aktivita spočívala v aktívnom intenzívnom tanci denne aj 8-12 hodín. Fyzická aktivita počas ľudových tancov a nadmerné preťažovanie dolných končatín pri výskokoch, dopadoch a otáčaní bola velká. Pacient uvádzal bolesti v oblasti prednej časti oboch predkolení pri tanci alebo nadmernom zaťažení oboch dolných končatín, bez anamnézy jednorazového úrazového mechanizmu, bez porúch metabolizmu či ochorení pohybového aparátu v anamnéze. Bolesti oboch predkolení začali postupne, trvali významnejšie asi 4 mesiace, ich intenzita sa postupom času zväčšovala pri fyzickej záťaži dolných končatín pri tanci, pacient nebol schopný tancovať s plnou intenzitou a musel prerušiť tanec. Pri objektívnom vyšetrení bola prítomná palpačná bolestivosť v strednej prednej časti oboch predkolení s hmatným diskrétnym zdurením v oblasti bolestivosti. Rozsah pohybov v klboch oboch dolných končatín bol bez obmedzenia. Pri bežnej chôdzi pacient nekríval a chodil bez pomôcok a nemal väčšie ťažkosti ani bolesti oboch predkolení. Rtg vyšetrenie oboch predkolení v 2 projekciách zobrazilo únavovú zlomeninu v strednej časti diafýzy tíbie obojstranne, typicky viditeľnú v bočnej projekcii, prejavujúcu sa priečnym prejasnením v  oblasti zhrubnutej prednej kortikalis tíbie (obr. 1-4). Pacientovi bola indikovaná konzervatívna liečba v prvej fáze v trvaní 3 mesiace, so sledovaním zlomenín a ďalším liečebným postupom podľa priebehu ich hojenia. Konzervatívna liečba spočívala v šetriacom režime oboch dolných končatín bez akéhokoľvek tanca v zamestnaní aj mimo neho, bez behov a skokov a iných aktivít nadmerne zaťažujúcich obe dolné končatiny. Pacientovi bola odporúčaná len bežná chôdza pri presunoch. Pacient nepoužíval pri chôdzi barly ani žiadne iné pomôcky, pričom pri bežnej chôdzi pacient ani nepociťoval intenzívne bolesti dolných končatín. Pacient bol poučený o tom, že pri nepriaznivom priebehu a nehojení sa zlomenín môže byť trvanie liečby aj dlhodobé (rok a viac), pričom do úvahy prichádza aj operačná liečba.

ACHOT 2/2011

Pre plánovanú dlhodobú nemožnosť vykonávať aktívny tanec a súčasne nesúlad so zamestnávateľom vzhľadom na pripravované nové vystúpenia pacient ukončil aktívnu profesionálnu tanečnú kariéru v nasledujúcich mesiacoch po našom vyšetrení. Pacient začal pracovať v novom zamestnaní bez tanca a iných činností nadmerne zaťažujúcich dolné končatiny s dodržiavaním našich odporúčaní. Bolesti a citlivosť oboch predkolení u pacienta ustúpili a do 6 mesiacov došlo ku obojstrannému zahojeniu UZDT s vymiznutím priečnych línií v  kortikalis. Operáciu ani inú liečbu pacient neabsolvoval.

DISKUSIA

Väčšina únavových zlomenín tíbie je lokalizovaných medioposteriórne v hornej alebo dolnej tretine tíbie a ich prognóza je priaznivá (1). Spôsob zaťažovania dolných končatín s nadmerným opakovaným preťažovaním tenznej strany diafýzy tíbie hlavne u atlétov, vojakov a tanečníkov môže viesť ku vzniku zriedkavej UZDT v oblasti prednej kortikalis tíbie, tvoriacej 2,4 % všetkých únavových zlomenín a 4,6 % únavových zlomenín tíbie (10).

UZDT sa môže vyskytnúť zriedka aj obojstranne, možné sú aj mnohopočetné ložiská na jednej tíbii. Hojenie UZDT môže byť spomalené a progredovať do pseudoartrózy, možná je aj progresiado úplnej a dislokovanej zlomeniny (9).

Dôraz na fyzický vzhľad a celkový dojem nevyhnutný pri tanci predisponuje aj u  tanečníc ku ženskej atletickej triáde (nepravidelnosti menštruácie, poruchy stravovania a osteopénia) so sklonom ku vzniku únavových zlomenín (5).

UZDT u tanečníkov popísal prvýkrát Burrows v roku 1956 u 5 tanečníkov baletu (3). V literatúre nachádzame donedávna len kazuistiky alebo malé súbory pacientov s UZDT u tanečníkov baletu alebo moderných tancov (1, 7, 8), pričom nebol známy presný údaj o výskyte UZDT u tanečníkov.

Až nedávno bol publikovaný unikátny a doposiaľ najväčší súbor UZDT u  tanečníkov autormi zo špecializovaného centra pre tanečné poranenia, s  jedinečnou koncentráciou tanečníkov, ktorí uvádzajú 1757 tanečníkov liečených v období 14 rokov (9). Z uvedeného súboru 1757 tanečníkov, utrpelo 24 tanečníkov (1,4 %) spolu 31 UZDT. Sedemnásť tanečníkov utrpelo 23 UZDT a bolo úspešne liečených konzervatívne. Ostatných 7 tanečníkov utrpelo 8 UZDT, pričom boli po predchádzajúcej neúspešnej konzervatívnej 3-mesačnej liečbe operovaní. Vnútrodreňovým klincovaním boli úspešne liečené 3 zlomeniny v prípade ich progresie do úplnej dislokovanej zlomeniny alebo v prípade mnohopočetných ložísk únavovej zlomeniny na jednej tíbii. Návrtom ložiska s aplikáciou kostných štepov alebo ich náhrady bolo úspešne liečených 5 zlomenín. Tanečníci sa vrátili po operačnej liečbe k plne aktívnemu tancu po 4-12 mesiacoch.

Po stanovení diagnózy nedislokovanej UZDT je zväčša najprv indikovaná konzervatívna liečba, ktorá býva vo väčšine prípadov úspešná. Konzervatívna liečba znamená kľudový režim bez tanca, zmenu aktivity a spôsobu zaťažovania dolných končatín s ich odľahčovaním, vytrvalostné cvičenia bez hmotnostnej záťaže, strečing. Odporúča sa doplňujúca liečba elektrostimuláciou, ultrazvukom či pneumatické dlahovanie dolných končatín (1). Konzervatívna liečba je odporúčaná v prvej fáze v trvaní najmenej 3-6 mesiacov, návrat ku plnej aktívnej činnosti býva uvádzaný podľa priebehu hojenia po 3-14 mesiacoch (1, 11). Dlhodobé vyradenie profesionálneho tanečníka z aktívnej činnosti znamená problém finančného zabezpečenia živobytia, s rizikom závažného ovplyvnenia až ukončenia profesionálnej tanečnej kariéry. Podobne to bolo aj v  prípade nášho pacienta.

Hojenie UZDT pri konzervatívnej liečbe môže byť spomalené a môže progredovať až do pseudoartrózy. Býva to často v prípadoch, kedy pacienti nedodržiavajú liečebný režim a vrátia sa skoro ku predchádzajúcej fyzickej aktivite alebo pri neskorom stanovení diagnózy. Vtedy sa odporúča uvažovať o operačnej liečbe spočívajúcej v návrtoch akyretáži ložiska s aplikáciou kostných štepov, ktorá následne vo väčšine prípadov vedie ku zahojeniu zlomeniny. V súčasnosti je stále častejšie použitie rôznych náhrad kostných štepov (6, 12), aj vzhľadom ku morbidite odberového miesta autogénnych štepov. O tejto liečbe sa odporúča uvažovať po 3-6 mesačnej neúspešnej konzervatívnej liečbe podľa známok hojenia. Návrat ku aktívnej činnosti býva po 4-9 mesiacoch po operácii (9, 10). Nevýhodou bývajú niekedy pretrvávajúce bolesti v mieste jazvy v strede predkolenia aj po zahojení zlomeniny a nemožnosť skorého pooperačného zaťaženia končatiny.

V prípade viacnásobných ložísk únavových zlomenín na tíbii alebo ak zlomenina progreduje do úplnej a dislokovanej zlomeniny, indikované je vnútrodreňové zaistené klincovanie s predvŕtaním dreňovej dutiny. Klincovanie je indikované aj v prípade pretrvávajúcich bolestí a nehojacom sa ložisku po návrtoch a  aplikácii štepov (9). Niektorí autori uprednostňujú klincovanie tíbie aj pri nehojacej sa nedislokovanej zlomenine konzervatívne liečenej v záujme možného skoršieho zaťažovania končatiny (4).

Pri UZDT v prípade špičkových atlétov želajúcich si skorý návrat ku súťaženiu preferujú ojedinelé niektorí autori primárne dlahovu osteosyntézu spredu, bez predchádzajúcej konzervatívnej liečby, ktorá viedla ku plnému návratu ku súťažnej aktivite priemerne za 10 týždňov (2). Týmto postupom sa vyhýbajú aj častým a významným bolestiam kolena v mieste zavedenia klinca (13), ktoré môžu znížiť stupeň predchádzajúcej fyzickej aktivity (2), v prípade tanečníkov aj významne ovplyvniť kľačanie alebo pozície s maximálnou flexiou kolena.

UZDT u tanečníkov je zriedkavá a patrí k problematickým únavovým zlomeninám. Priebeh jej liečby môže byť komplikovaný a zdĺhavý. Tlak na lekára zo strany tanečníka s cieľom čo najkratšieho trvania liečby a vynechania tanečnej aktivity býva velký. Všeobecne sa odporúča nasledujúca schéma liečby. Pri stanovení diagnózy je v súčasnosti indikovaná konzervatívna liečba v trvaní najmenej 3 mesiace podľa priebehu hojenia. Pri neúspechu konzervatívnej liečby je potrebné zvážiť operačnú liečbu spočívajúcu v návrtoch a kyretáži ložiska s  aplikáciou kostných štepov. Pri zlyhaní operačnej liečby návrtmi a štepmi alebo v prípade mnohopočetných ložísk na tíbii alebo pri progresii UZDT do úplnej zlomeniny s dislokáciou je indikované vnútrodreňové zaistené klincovanie. Nedostatočný dôraz je v súčasnosti kladený na prevenciu vzniku únavových zlomenín u tanečníkov so správnym vedením tréningov, primeranými a  vyváženými tréningovými dávkami, správnym stravovaním a životosprávou tanečníkov.

Literatúra

Celá stať v dokumentu PDF

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Traumatologie

Traumatologie

Druhé, přepracované a rozšířené vydání

 

Jan Lebl, Zdeněk Šumník, Ondřej Souček, Hana Malcová, Klára Maratová, Jana Plešková, Štěpánka Průhová, Jan Štulík, Lukáš Wagenknecht
Onemocnění skeletu u dětí

Onemocnění skeletu u dětí

Motolské pediatrické semináře 4

 

Jiří Skála-Rosenbaum, Valér Džupa, Martin Krbec et al.
Zlomeniny proximálního femuru

Zlomeniny proximálního femuru

 

Jiří Kříž et al.
Poranění míchy

Poranění míchy

Příčiny, důsledky, organizace péče