Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Kazuistika / Case report

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
78, 2011, p. 262 - 265

Selhání kompresní osteosyntézy zubu čepovce řešené přední transartikulární stabilizací C1/2. Kazuistika

Failed Compression Osteosynthesis of the Dens Axis Treated by Anterior C1-C2 Transarticular Stabilisation. Case Report

J. KOČIŠ, M. KELBL
Klinika traumatologie LF MU v Úrazové nemocnici Brno

SUMMARY

We describe the case of an 80-year-old female patient who had undergone anterior C1-C2 transarticular stabilisation and was subsequently treated by the triple-screw method for failed compression osteosynthesis of a AO type III dens axis fracture.

Key words: dens axis, upper cervical spine fracture, eldery, triple screw technique, anterior transarticular C1-C2 stabilisation.

ÚVOD

Zlomeniny čepovce představují asi 7-15 % ze všech poranění krční páteře (1). Ve velkém procentu případů pozorujeme zlomeniny Cl a C2 současně, jako poranění kombinovaná (10, 18). S věkem pacientů incidence zlomenin zubu čepovce progresivně stoupá (21). Nejčastějším mechanismem úrazu, zejména u  seniorů, bývá nízkoenergetické násilí, obvykle se jedná o prostý pád (6, 18, 19, 24). Možnosti terapie těchto poranění jsou stále diskutovány i v současné literatuře. Někteří autoři doporučují konzervativní postup, zejména u starších pacientů (8,22). U zadních technik ošetření bývá u starších pacientů zmiňována menší tendence k selhání osteosyntézy (3). Současně se však uvádí také častější výskyt komplikací, spočívajících zejména ve vyšších krevních ztrátách, horším hojení operační rány, chronických bolestech krku a možnosti poranění a. vertebralis (7, 9, 26). Časté selhání přední osteosyntézy zubu čepovce u  starší populace (3, 5, 20) vybízí k hledání alternativního řešení pokud možno z jednoho tkáně šetřícího přístupu.

ACHOT 3/2011

Vlastní pozorování

ACHOT 3/2011

V květnu roku 2009 byla na naše pracoviště přeložena osmdesátiletá pacientka se zlomeninou zubu čepovce. Mechanismem úrazu byl pád na obličej po zakopnutí v domácnosti. Při přijetí uváděla bolesti za krkem, bezvědomí po úraze negovala a při vyšetření nebyl přítomen neurologický deficit. Krční páteř byla fixována límcem Philadelphia. Dle rtg a CT se jednalo o dislokovanou zlomeninu dens axis III. typu dle AO (obr. la, b, c). Zub čepovce byl dislokován dorzálně o 8 mm se sklonem 34 st. Současně byl přítomen dorzální posun v  kloubech C1/2 o 9 mm. Pacientku jsme indikovali k operačnímu řešení a po přípravě jsme provedli kompresní osteosyntézu zubu čepovce z předního přístupu. Operační zákrok proběhl bez komplikací a peroperační rtg vykazovalo korektní postavení v boční i transorální projekci (obr. 2a, b). Krční páteř jsme pooperačně fixovali límcem Philadelphia. V pooperačním období pacientka prodělala přechodné období zmatenosti a horší spolupráce, kdy nedodržovala režimová opatření a opakovaně si sama sundávala fixační límec. Třetí pooperační den bylo na kontrolním snímku zjištěno selhání osteosyntézy s  dislokací zubu čepovce dorzálně (obr. 3). Po přípravě byla pacientka reoperována technikou tří šroubů. Šroub do dens axis byl nejprve odstraněn a  po repozici byl opět zaveden ve správném postavení. Dva další šrouby byly divergentně zavedeny z baze druhého krčního obratle přes jeho tělo transartikulárně do kloubů Cl/2. Všechny tří šrouby byly kanylované a byly zavedeny po vodících K-drátech pod kontrolou dvou zesilovačů ve dvou na sebe kolmých projekcích. Pooperační průběh byl bez komplikací a opakovaná rtg vyšetření prokázala korektní postavení v oblasti zlomeniny (obr. 4a, b). Pacientka je nyní již 18 měsíců po operaci a na kontroly dochází v dobré kondici. Polde CT konstatujeme kostní zhojení zubu čepovce (obr. 5).

DISKUSE

Výskyt zlomenin zubu čepovce je z hlediska věku pacientů bifázický. U mladých pacientů je úrazový děj obvykle spojen s velkým násilím, na rozdíl od seniorů, kde stačí ke zlomenině prostý pád pacienta (6, 19, 24).

Efekt věku na zvýšenou incidenci poranění horní krční páteře zkoumali Lackshmanan a spol. (13). Autoři svou prací poukázali na to, že atlanto-dentální kloub je častěji postižen signifikantní osteoartrózou, zatímco klouby atlantoaxiální jsou degenerativními změnami zasaženy méně a tím jsou i více pohyblivé. Díky tomu je dens pevněji fixován k přednímu oblouku atlasu a je tak náchylnější k poškození při úrazovém ději. Zlomeniny dens axis jsou u seniorů obtížněji léčitelné pro četné komorbidity, nízkou kostní kvalitu a špatnou toleranci k terapii halo vestou. Při diagnóze zlomeniny zubu čepovce můžeme postupovat při ošetření pacienta konzervativně nebo operačně. Konzervativní terapie je vyčleněna pro ty pacienty, které zejména z důvodů kardiopulmonálních nejsme schopni léčit operačně. Je nutné zdůraznit, že u  pacientů vysokého věku není vždy optimálním řešením operační stabilizace za každou cenu (16, 17) . Zlomeninu zubu čepovce zhojenou stabilní pseuodoartrózou tito pacienti velmi dobře tolerují (11). Léčení zlomeniny zubu čepovce pomocí halo fixačního aparátu bývá u seniorů špatně tolerováno a  častěji se vyskytují komplikace.

Seybold a Bayley (22) vyhodnotili funkční výsledek pacientů léčených konzervativně proti zadní fúzi Cl/2. U pacientů starších 60 let terapie halo vestou byla zatížena vyšším procentem komplikací (infekce kolem šroubů do hlavy, uvolnění šroubů, dysphagie) a snížením rozsahu pohybu krční páteře. Lennarson et al (15) uvádí ve své práci u zlomenin zubu čepovce II. typu až 21krát vyšší riziko vzniku pseudoartrózy u pacientů nad 50 let při terapii halo fixačním aparátem. U těchto zlomenin proto doporučují operační postup.

Tashjian a spol. (28) také pozorovali vysoké procento komplikací u pacientů nad 65 let léčených pomocí halo vesty. Lepší výsledky byly dosaženy ve skupině pacientů léčených límcem Philadelphia nebo chirurgickou intervencí.

Mortalita operovaných pacientů vyššího věku s poraněním horní krční páteře do 6 týdnů od poranění je uváděna od 21 do 35 % (19, 24).

U pacientů vysokého věku je často diskutována přední kompresní osteosyntéza versus zadní osteosyntéza Cl/2 . V literatuře je patrná tendence upřednostnit zadní Cl/2 fúzi proti přední osteosyntéze.

Přední osteosyntéza je spojená zejména u starých pacientů s určitým rizikem selhání. Příčinou bývá porotická kostní tkáň a kominutivní charakter zlomeniny (3,5).

Andersson a kol. (3) uvádějí vysoké procento selhání přední osteosyntézy pro špatnou kvalitu osteoporotické kosti a v problematickém dosažení korektní trajektorie šroubu. Autoři proto obhajují zadní Cl/2 fúzi.

Od zavedení zadní transartikulární stabilizace Cl/2 podle Magerla k fixaci nestabilního atlantoaxiálního poranění se tato metoda používá s vysokou úspěšností kostního zhojení (7, 26). Nevýhodami této metody jsou rizika spojená s operačním přístupem a špatným zavedením šroubů. Při jejich nepřesném zavedení hrozí ve 2-5 % poranění a. vertebralis, poranění n. hypoglossus nebo poranění důry (7, 9, 25, 26). Z pozdních komplikací se až v 15 % případů uvádí zlomení šroubů. Revizní operace bývá nutná až u 17 % pacientů (9). Ke zvýšení přesnosti zavedení šroubů lze použít CAS (computer assisted surgery) nebo intraoperační navigaci šroubů pomocí CT (27). Méně se diskutují rizika plynoucí z vlastního operačního přístupu. Mezi nevýhody patří zejména chronické bolesti krku a místa odběru autologního štěpu. Do úvahy je nutné zahrnout i morbiditu spojenou s rozsahem operační rány a vyšší krevní ztrátou proti přístupu přednímu, který je šetrnější (23). Další nevýhodu představuje pronační poloha v průběhu operace, která pro starší a polymorbidní pacienty znamená zvýšenou kardiopulmonální zátěž (4).

V literatuře je málo zmiňována možnost přední transartikulární C1/2 osteosyntézy. Přední transartikulární stabilizaci vyvinul a popsal ve své práci Lesoin v roce 1987(14).

Vaccaro použil přední transartikulární stabilizaci C1/2 k ošetření dislokované zlomeniny zubu čepovce pro selhání zadní stabilizace podle Brookse (29). Apostolides rozšířil techniku přední transartikulární stabilizace Cl/2 na "triple screw" techniku, když jedním šroubem stabilizoval zub čepovce a dva šrouby použil transartikulárně ke stabilizaci C1/2. Zadní stabilizace nemohla být podle autorů použita z důvodu respirační insuficience zraněného (4). Agrillo publikoval ve své kazuistice případ 92letého muže s kombinovaným poraněním C1 a C2. Poranění také stabilizoval pomocí "triple screw" techniky (2).

V práci publikované v roce 2006 Kollerem a spol. byla navržena zcela jiná trajektorie šroubů k dosažení přední transartikulární C1/2 stabilizace (12). Na základě rozboru CT krční páteře získaných od 42 zdravých pacientů autoři navrhují novou techniku bezpečného zavedení šroubů transkorporálně - transartikulárně. Vstupy pro šrouby nejsou laterálně subfacetárně, ale centrálně z baze těla čepovce. V boční projekci je sklon trajektorie pro šrouby shodný s trajektorií pro vrtání do dens axis, v AP projekci směřují šrouby z baze těla čepovce divergentně do střední nebo lehce mediální části kloubu C1/2. Při vrtání šroubů více laterálně do kloubu C1/2 se zvyšuje možnost poranění a. vertebralis.

Náš příspěvek má upozornit na možnost použití této metody jako alternativy k  zadním stabilizacím při řešení nestabilních kombinovaných poranění C1/2, nebo při dislokovaných zlomeninách dens axis u starých pacientů. Výhodou této techniky je její jednoduchost, šetrnost ke tkáním a zajištění okamžité stability poranění.

Literatura:

Celá stať v dokumentu PDF

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Úskalí a komplikace při léčení zlomenin

Úskalí a komplikace při léčení zlomenin

 

Petr Chládek
Femoroacetabulární impingement syndrom

Femoroacetabulární impingement syndrom

 

Ctibor Povýšil
Patomorfologie chorob kostí a kloubů

Patomorfologie chorob kostí a kloubů