Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Původní práce / Original papers

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
78, 2011, p. 215 - 224

Kyfotické deformity krční páteře

Kyphotic Deformities of the Cervical Spine

J. ŠTULÍK1,2,3, P. NESNÍDAL1, P. ŠEBESTA1,2, T. VYSKOČIL1,2, J. KRYL1,2
1 Spondylochirurgické oddělení FN Motol
2 III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol
3 Ortopedická klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol

ABSTRACT

PURPOSE OF THE STUDY

The development of a cervical kyphotic deformity can be associated with a  degenerative disease, trauma, tumour, developmental anomaly and also a  surgical procedure. Post-operative kyphosis can develop after both the anterior and posterior surgical approaches. The deformity can also result from systemic diseases, such as ankylosing spondylitis or rheumatoid arthritis. The aim of the study was to make the clinical and radiographic evaluation of a  group of patients with kyphotic deformity treated at our department.

MATERIAL

Between May 2005 and April 2010, a total of 102 patients underwent correction of cervical kyphosis at our department. (Center for Spinal Surgery). Of them, 90 patients with complete medical records and post-operative periods longer than 6 months were included in this study. There were 36 men and 54 women ranging in age from 13 to 90 years and with an average of 56.7 years. In six patients cervical kyphosis was caused by an inveterate injury, in 71 by degenerative disease, in six it developed in association with rheumatoid arthritis, and in seven patients it was due to previous surgery. Patients with acute trauma, tumour, infectious disease or congenital anomaly were not included.

METHODS

All patients were examined before surgery by radiography in antero-posterior and lateral projection, including flexion-extension bending films, and by CT scanning of ultrathin cross-sections with sagittal, frontal and recently also 3D reconstructions. Magnetic resonance imaging in three planes was also performed. On the basis of the results and clinical examination, the operative strategy was planned. Surgery was carried out from the anterior or the posterior approach, or the combined approach was used. Three-stage surgery was performed in one patient. The surgical outcome was assessed using the Nurick score and Neck Disability Index (NDI), the Visual Analogue Scale (VAS) was used to evaluate pain intensity or paraesthesia. Statistical analysis was done using the Chi-square test and paired t-test.

RESULTS

The average NDI value was 25.5 before surgery and 14.3 and 14.9 at one and two years after surgery, respectively. Compared with the pre-operative state, improvement or no changes were recorded in 89.7 % of the patients; transient deterioration occurred in 10.3 %. Improvements found were as follows: by one degree in 46.2 % of the patients, by two degrees in 18 %, by three degrees in 5.1 % and by five degrees in 2.6 % of the patients. The condition remained unchanged in 18 % of the patients. The average outcome was an improvement by one degree.

The average pre-operative Nurick score was 0.7; an average post-operative value of 0.6 was recorded at both one and two years of follow-up. The average VAS value for neck and radicular pain was 5.7 pre-operatively, and 2.5 and 2.7 at one and two post-operative years, respectively.

Out of 90 patients, complete bone union was achieved at 6 months after surgery in 88 patients (97.8 %). The average pre-operative value for the cervical curvature index (Ishihara) was -13.7; the average pre-operative cervical kyphosis was -14.4 degrees, ranging from -2.2 to -44.0 degrees. After surgery, the average Ishihara index was +15.3 and the average lordosis was +13.5 degrees, with a range of -16.0 to + 37.4 degrees.

DISCUSSION

A single/isolated anterior approach can be used for fixed deformities without ankylosing spondylitis. It allows for decompression of the anterior pathology and for correction of cervical kyphosis with use of instrumentation and structural graft. A combined ventral-dorsal approach is appropriate in fixed deformities or deformities involving the cervico-thoracic junction. The main principle of correction is to lengthen the cervical spinal column in the front and to shorten it at the back by anterior decompression with or without instrumentation and by subsequent posterior stabilisation. An isolated/single dorsal correction can be used in the case of successful correction by traction or specific head positioning on the table without anterior nerve compression. In severe fixed deformities such as Bekhterev's disease, the chin can be so close to the chest as to interfere with eating and breathing. The deformity most often develops at the cervico-thoracic junction and requires treatment by osteotomy.

CONCLUSIONS

The results of the study showed a marked improvement in the patients' quality of life after kyphosis correction, improved neurological status and an improved posture seen on radiograms of the cervical spine. The study also revealed a higher number of potential complications associated, in particular, with corrective osteotomy. The best results were achieved with the combined surgical approach; however, the choice of a surgical method was independent of the patient's clinical status.

Key words: cervical spine, kyphosis, osteotomy, deformity correction

ÚVOD

Deformity krční páteře jsou v literatuře nepříliš zmiňované téma. Nejčastěji vznikají v sagitální rovině, jako kyfotické deformity. Méně časté jsou deformity ve frontální rovině spojené většinou s vrozenými anomáliemi krční páteře (26). Kyfotická deformita se může vyvinout při degenerativním onemocnění, po traumatu, při tumorech, vývojových anomáliích a také po operačních výkonech (15). Deformitu mohou způsobit rovněž systémová onemocnění jako ankylozující spondylitida nebo revmatoidní artritida. Podle Alberta a  Vaccara (2) je nejčastější iatrogenní pooperační postižení. Rozvinutí pooperační kyfózy může následovat po předním i zadním operačním výkonu. Cílem práce bylo klinicky a radiologicky zhodnotit soubor pacientů s kyfotickou deformitou krční páteře léčených na našem pracovišti.

SOUBOR PACIENTŮ A METODA

Soubor pacientů

V období 5/2003-4/2010 jsme na Spondylochirurgickém oddělení FN Motol provedli korekci kyfotické deformity krční páteře ve 102 případech. Do studie jsme zařadili 90 pacientů s kompletní dokumentací a odstupem od operace minimálně 6 měsíců. Jednalo se o 36 mužů a 54 žen ve věku 13 až 90 let s průměrem 56,7 roku. Kyfóza byla způsobena v 6 případech zastaralým úrazem, v 71 případech degenerativním onemocněním, v 6 případech vznikla jako součást celkového onemocnění (RA) a v 7 případech na základě předchozího operačního výkonu. Do souboru jsme nezahrnuli pacienty s akutními úrazy, tumory, infekty a vrozenými anomáliemi.

U 61 pacienta jsme použili samostatný přední operační výkon, u 14 pacientů samostatný zadní operační výkon, u 14 pacientů kombinovaný dvoudobý a v 1 případě kombinovaný trojdobý operační výkon. Nejčastěji jsme fixovali segmenty C4-C7 49x, C3-C7 8x, C2-C5 4x, C3-C5 2x, C3-C6 7x, C2-C6 2x, Cx-Tx 4x a krátké fixace (dva segmenty) ve 14 případech. Pro přední fixaci jsme použili 49x dlahu Atlantis Vision (Medtronic, USA), 9x dlahu Trinica (Zimmer, USA), 7x dlahu ABC (Aesculap, Německo) a 5x dlahu CSLP (Synthes, Švýcarsko). Pro náhradu mezitělového prostoru jsme ve většině případů zvolili autologní trikortikální štěpy z lopaty kosti kyčelní 57x, ve 4 případech titanové klece SynCage (Synthes, Švýcarsko) vyplněné spongiozními štěpy a v 15 případech klece Cespace Peek (Aesculap, Německo) z materiálu PEEK opět vyplněné autologní spongiozní kostí. Pro náhradu těla jsme použili v 5 případech autologní trikortikální štěp z lopaty kosti kyčelní. Pro zadní fixaci jsme zvolili 13x S4 Cervical (Aesculap, Německo), 1Ox Vertex Max (Medtronic, USA), 1x SSE Cervical (Aesculap, Německo) a 1x Summit SI (DePuy, USA).

Metoda

Ve všech případech jsme před operací provedli rtg vyšetření v předozadní a  boční projekci včetně funkčních snímků ve flexi a extenzi. Následovalo vyšetření CT v tenkých transverzálních řezech, sagitální, frontální a v poslední době i 3D rekonstrukci. Rovněž jsme indikovali MR vyšetření ve všech třech rovinách. Podle klinického vyšetření a nálezů na zobrazovacích metodách jsme plánovali operační strategii. Operační korekci kyfotické deformity jsme prováděli ze samostatného předního, samostatného zadního nebo kombinovaného přístupu. U jednoho pacienta jsme zvolili třífázový operační výkon. V 5 případech jsme využili předoperační trakci za hlavu po dobu 3-5 dnů. Pacienty s volnou kyfózou pohyblivou na funkčních snímcích s nebo bez přední komprese jsme standardně indikovali ke korekci a stabilizaci z předního přístupu, v  případě přední komprese jsme začínali přední dekompresí. Podle síly nutné ke korekci a kvality kosti jsme se rozhodovali o následné zadní stabilizaci. Samostatnou zadní korekci a stabilizaci jsme preferovali u pacientů s  postižením cerviko-torakálního přechodu s pohyblivou páteří a bez přední komprese. Dle výše uvedeného jsme opět zvažovali následnou přední podporu. U  pacientů s rigidní páteří preferujeme třífázový operační výkon, v případě ventrální komprese bychom začínali vepředu, v případě zadní synostózy zezadu. Ke každému pacientovi jsme však přistupovali přísně individuálně. Vlastní operační výkon z předního přístupu jsme prováděli na standardním operačním stole s nebo bez podložení hlavy v závislosti na velikosti a rigiditě kyfózy. Hlavu a ramena jsme fixovali náplastmi. Smith-Robinsonovým přístupem, ve většině případů s příčnou incizí kůže, jsme pronikali ke krční páteři. Podle potřeby jsme prováděli dekompresi, ve většině případů při použití vícečetných diskektomií, korpektomie jsme použili pouze v nevyhnutelných případech u  extrémních stenóz. Po dekompresi a rozvolnění jsme přepolohovali pacienta s  podložením krční páteře. Deformitu jsme korigovali polohou nebo vhodně zavedenými distrakčními šrouby a vyplněním defektů. Pro vyplnění defektů jsme používali trikortikální autoštěpy z lopaty kosti kyčelní, méně často titanové klece či klece z materiálu PEEK. Následně jsme přemosťovali korigovaný úsek titanovou dlahou většinou druhé generace. Operační výkon ze zadního přístupu jsme opět prováděli na standardním operačním stole s podložením hlavy, brady, hrudníku a pánve podle velikosti deformity. Hlavu aramena jsme fixovali náplastmi. Řezem ve střední čáře jsme pronikali k páteři, následovala skeletizace a další rozvaha. V případě zadní komprese jsme prováděli laminektomii a dekompresi daného úseku, v případě rigidních zadních struktur jejich rozvolnění případně korekční osteotomii tvaru V. Dále jsme v  korigovaném úseku zaváděli polyaxiálními šrouby vnitřního fixátoru, do Cl laterálních mas podle Goela, do C2 transistmicky podle Judeta, do laterálních mas C3-C6 podle Magerla a do C7 traspedikulárně podle Abumiho a Jeannereta. V horním hrudním úseku jsme rovněž využívali transpedikulární šrouby. Kompletací a dotažením fixátoru jsme zajišťovali novou pozici páteře. U  jednostranných výkonů jsme pooperačně doporučovali nosit Philadelphia límec na 8-12 týdnů podle kvality kosti a věku pacienta. U pacientů s oboustranným výkonem jsme zevní oporu až na výjimky neindikovali.

Hodnocení

Pacienty jsme sledovali ve standardních odstupech 6, 12 týdnů, 6 a 12 měsíců po operaci, dále potom vždy po roce. Kontrolní rtg snímky jsme prováděli ve stejných intervalech jako klinická vyšetření, funkční snímky 12-14 týdnů po operaci. Celý soubor jsme definitivně zhodnotili v rozmezí 6 až 84 měsíců po primární operaci s průměrem 33,9 měsíce.

ACHOT 3/2011

U všech pacientů jsme hodnotili typ operačního výkonu a rozsah instrumentace. Sledovali jsme klinické výsledky - bolest a neurologické postižení, radiologické výsledky - postavení páteře, stabilitu fixace a hojení kostní fúze, komplikace - peroperační, pooperační časné a pozdní. Postavení páteře jsme hodnotili podle Ishiharova indexu (12, 14, 21) (obr. 1) a úhlu kyfózy podle Uchidy et al. (31) (obr. 2), kyfózu jsme označovali negativním znaménkem, lordózu pozitivním. Kostní fúzi určovali podle Benzelových kritérií (3). Peroperačně jsme sledovali komplikace spojené s chirurgickým přístupem, poranění nervových struktur a poranění a. vertebralis. Z časných pooperačních komplikací jsme posuzovali hojení rány a změny neurologického nálezu, z  pozdních potom selhání instrumentace a infekční komplikace. Pacienty jsme hodnotili Nurickovým a NDI skórovacím systémem resp. VAS pro hodnocení míry bolesti či parestesie. Pro účely statistického zpracování jsme použili x2-test a párový t-test.

VÝSLEDKY

Klinické výsledky

Průměrná hodnota NDI před operací byla 25,5 jeden rok po operaci 14,3 a dva roky po operaci 14,9. V 89,7 % došlo ke zlepšení v porovnání s předoperačním stavem nebo zůstalo nezměněno, ve 10,3 % došlo k přechodnému zhoršení. O jeden stupeň se zlepšilo 46,2 % pacientů, o dva stupně 18 % pacientů, o tři stupně 5, 1 % pacientů a o 5 stupňů 2,6 % pacientů. Nezměněno zůstalo 18 % pacientů. Průměrně došlo ke zlepšení o jeden stupeň.

Průměrná hodnota v Nurickově systému byla před operací 0,7, jeden rok po operaci 0,6 a dva roky po operaci rovněž 0,6.

Průměrná hodnota VAS pro bolesti krku a radikulární bolest byla před operací 5, 7 jeden rok po operaci 2,5 a dva roky po operaci 2,7.

ACHOT 3/2011

Radiologické výsledky

Z celkového počtu 90 pacientů došlo k prokazatelné kostní fúzi v 88 případech (97,8 %) po 6 měsících od operace. Průměrná předoperační hodnota Ishiharova indexu byla -13,7, průměrná předoperační kyfóza krční páteře byla -14,4 st. s  rozmezím od -2,2 st do -44,0 st. Průměrná pooperační hodnota Ishiharova indexu byla +15,3 a průměrná lordóza byla +13,5 st. s rozmezím od -16,0 do+37,4 st. (tab. 1).

Ve skupině 19 pacientů operovaných pro poúrazovou kyfózu, pro pooperační kyfózu nebo pro RA s průměrným věkem 48,5 roku došlo k prokazatelné kostní fúzi v 18 případech (94,7 %) po 6 měsících od operace. Průměrná předoperační hodnota Ishiharova indexu byla -15,3 a průměrná předoperační kyfóza krční páteře byla -17,9 st. s rozmezím od -4,0 st. do -34,7 st. Průměrná pooperační hodnota Ishiharova indexu byla +9,4 a průměrná pooperační lordóza byla +7,3 st. s rozmezím od -14,7 do +20,4 st.

Ve skupině 71 pacientů léčených pro degenerativní kyfózu s průměrným věkem 58, 9 roku došlo k prokazatelné kostní fúzi v 70 případech (98,6 %) po 6 měsících od operace. Průměrná předoperační hodnota Ishiharova indexu byla -13,3a průměrná předoperační kyfóza krční páteře byla -13,5 st. s rozmezím od -2,2 st. do -44,0 st. Průměrná pooperační hodnota Ishiharova indexu byla +16,9 a  průměrná pooperační lordóza byla +15,2 st. s rozmezím od -16,0 do +37,4 st.

Ve skupině 61 pacientů operovaných ze samostatného předního přístupu s  průměrným věkem 57,5 byla průměrná předoperační hodnota Ishiharova indexu -13, 5 st. a průměrná předoperační kyfóza krční páteře byla -14,0 st. s rozmezím od -2,2 st. do -44,0 st. Průměrná pooperační hodnota Ishiharova indexu byla +19,3 a průměrná pooperační lordóza byla +7,1 st. s rozmezím od -16,0 do +37,4 st.

Ve skupině 14 pacientů operovaných ze samostatného zadního přístupu s  průměrným věkem 58,7 byla průměrná předoperační hodnota Ishiharova indexu -13, 6 a průměrná předoperační kyfóza krční páteře byla -14,7 st. s rozmezím od -4, 0 st. do -27,5 st. Průměrná pooperační hodnota Ishiharova indexu byla +2,6 st. a průměrná pooperační lordóza byla +3,0 st. s rozmezím od -14,7 st. do +21,7 st.

Ve skupině 15 pacientů operovaných kombinovaným přístupem s průměrným věkem 51, 9 byla průměrná předoperační hodnota Ishiharova indexu -14,5 a průměrná předoperační kyfóza krční páteře byla -16,1 st. s rozmezím od -4,0 st. do -34, 7 st. Průměrná pooperační hodnota Ishiharova indexu byla +10,9 a průměrná pooperační lordóza byla +8,6 st. s rozmezím od -8,5 st. do +25,5 st.

Komplikace

Nezaznamenali jsme výrazné peroperační komplikace. Nedošlo k poranění a. vertebralis ani nervových struktur. Z časných pooperační ch komplikací jsme 2krát léčili rozpad rány a nekrózu podkoží resuturou. Ve dvou případech jsme shodnou komplikaci řešili v oblasti po odběru štěpu. Z pozdních komplikací jsme zaznamenáli jeden hluboký infekt u pacienta s RA, který jsme řešili opět revizí a resuturou. Ve třech případech pacientů s RA se pod kaudálním koncem instrumentace vyvinula nestabilita a kyfóza bez výrazné klinické odezvy. V  jednom případě došlo ke zlomenině obratle pod koncem instrumentace, opět u  pacienta s RA. Zde jsme byli nuceni prodloužit instrumentaci až daleko do hrudní oblasti. U jednoho pacienta po třídobém výkonu jsme museli provést revizi předního operačního přístupu pro likvoreu, tkáňovým lepidlem jsme zalepili otvor v durálním vaku bez dalších komplikací. V jednom případě pacienta s degenerativní kyfózou C4-C7 léčenou z předního přístupu diskektomiemi, trikortikálními štěpy a dlahou došlo v vývoji prokazatelného pakloubu, který vyžaduje reoperaci. Pacient však klinicky neudává zhoršení stavu a další postup si rozmyslí.

Statistické zpracování

Rozdíl hodnot v Nurickově stupnici předoperačně a jeden, resp. dva roky po operaci nebyl při použití dvouvýběrového t-testu statisticky významný (p > 0.05), naopak v hodnotách VAS a NDI jsme při použití stejného testu nalezli statisticky významný rozdíl (p < 0.05).

V žádném ohledu jsme nenalezli rozdíl mezi jednotlivými typy fixačních materiálů. Statisticky významný rozdíl v t-testu jsme zjistili při porovnání před a pooperačního postavení krční páteře u pacientů s degenerativním onemocněním s ostatními diagnózami (p < 0.05). Při porovnání samostatného předního, samostatného zadního a kombinovaného přístupu jsme nalezli statisticky vyznaný rozdíl pouze mezi samostatným zadním přístupem a  kombinovaným přístupem (p < 0.05). Rozdíl v procentech zhojených spondylodéz při porovnání pacientů s kyfózou pro poúrazovou kyfózu, pro pooperační kyfózu nebo pro RA s pacienty při prostém degenerativním onemocnění nebyl při použití Χ2-testu statisticky významný (p > 0.05).

U pacientů s RA jsme zjistili statisticky významný rozdíl v počtu komplikací ve srovnání s ostatními pacienty při použití x2-testu (P < 0.05).

DISKUSE

V literatuře existuje pouze omezený počet prací s výsledky léčby kyfotických deformit krční páteře. Ukazují však na důležitost předoperačního vyšetření, plánování a bezchybné provedení zvolené strategie.

Kyfóza krční páteře vzniká z rozličných příčin, nejčastěji po operačních výkonech, po chybně léčených úrazech, při degenerativním onemocnění krční páteře, při celkových onemocněních (RA, m. Bechtěrev, psoriáza) a při vrozených anomáliích. Ve smyslu prevence jsou nejlépe ovlivnitelné iatrogenní deformity. Po předním operačním výkonu může vzniknout sekundární kyfóza při pakloubu nebo hned při nedostatečné korekci postavení krční páteře do anatomického lordotického postavení (7, 10). Po zadním operačním výkonu vzniká kyfóza při destrukci zadních tahových stabilizačních struktur. Kaptain et al. (16) odhadují v těchto případech riziko vzniku kyfózy až v 21 %. Tzv. normální lordóza dosud není v literatuře jednoznačně definována, záleží na způsobu měření. Gore et al. (11) měřili průměrný úhel lordózy mezi C2 a C7 u pacientů se spondylózou krční páteře. U mužů nalezli lordózu v rozsahu 16 až 22 stupňů, u žen 15 až 25 stupňů.

Uchida et al. (31) a Wang et al. (34) považují kyfotickou deformitu spojenou se spondylózou za výsledek progresivní subluxace apofyzálních kloubů z důvodu degenerativních změn na intervertebrálních kloubech a disku. Kyfóza krční páteře způsobuje relativní posun hlavy dopředu ve vztahu k páteři a zvyšuje působení abnormálních sil ventrálně, tím zhoršuje kyfózu a uzavírá circulus vitiosus (1, 24, 31). Kyfóza krční páteře je biomechanicky velmi nevýhodná pro svaly krku. Degenerace krčních meziobratlových disků je logickým vyústěním biomechanické dysbalance (17). U pacientů s kyfózou je proto většinou přítomna i degenerace a z ní pramenící radikulopatie s nebo bez myelopatie. Myelo-patie typicky vzniká a progreduje při zvětšujícím se tlaku na přední stranu míchy. Míchaje natažena přes apex deformity a komprimována, což dále snižuje její prokrvení a způsobuje lokální ischémii (2). Podle Steinmetze et al. (26) jsou větší kyfózy spojeny s vetší pravděpodobností vzniku neurologického deficitu a chronické bolesti krční páteře. Pacienti s kyfózou typicky trpí mechanickou bolestí krční páteře, která se většinou zhoršuje při aktivitě a  zmírňuje v klidu. Uchida et al. (31) prokázali ve svém souboru pacientů s  kyfózou u 61 % segmentální nestabilitu. I přes progresi kyfózy mohou být pacienti asymptomatičtí. V případě výrazných deformit, jejichž velikost je velmi individuální, vzniká neschopnost horizontálního vizu, polykací a  respirační obtíže (26).

ACHOT 3/2011

Základem vyšetřovacího algoritmu je rtg vyšetření v předozadní a bočné projekci včetně funkčních snímků ve flexi a extenzi. Následně je nutno deformitu přesně změřit a zhodnotit. U chronických deformit krční páteře je k  objektivizaci nejčastěji používán tzv. Ishiharův index (12, 14, 21). Dalšími možnostmi je měření úhlu kyfózy-lordózy mezi liniemi korespondujícímu se zadními hranami nejvíce kraniálního akaudálního obratle zahrnutého do deformity (1, 25, 31). Steinmetz et al. (26) doporučují i provedení rtg vyšetření na dlouhé snímky vestoje a zhodnocení sagitálního profilu celé páteře. Uchida et al. (31) rozlišují na bočním rtg snímku 3 typy deformit krční páteře: kyfózu, sigmoidální a reverzní sigmoidální deformitu (obr. 3). Dynamické snímky prokáží flexibilitu krční páteře a významně napomohou volbě operační strategie. CT vyšetření v tenkých řezech doplní anatomický obraz, odhalí event, fúze či ankylózy intervertebrálních kloubů a opět napomůže v  rozhodovacím protokolu. Všichni pacienti by měli být předoperačně vyšetřeni magnetickou resonancí nebo CT myelografií pro zhodnocení komprese nervových struktur. Je-li přítomna významná přední komprese diskem nebo osteofyty, potom je doporučována nejprve přední dekomprese a potom korekce (26). MR vyšetření je užitečné při plánování předního operačního výkonu, dovoluje rozhodnout o  nutnosti diskektomie nebo somatektomie, resp. naplánovat ponechání kostních struktur pro následnou korekci a ukotvení fixačních prvků. Ponechání ventrálních kostních struktur významně napomáhá kvalitě korekce afixace. Vhodné je proto alespoň jedno tělo uprostřed deformity ponechat. To je možné, je-li v T2 váženém obraze na MR za tělem přítomen mozkomíšní mok (25, 26, 33).

Neexistují jednoznačně definované operační indikace pro korekci kyfotických deformit krční páteře. Většina autorů se shoduje na chirurgické léčbě pouze při větších obtížích s neurologickým deficitem, významnou mechanickou bolestí nebo funkčními obtížemi jako je chin-chest deformita nebo polykací obtíže. Mírné deformity bez zásadního funkčního postižení nejsou k operaci indikovány. Deformita neprogreduje často, pokud ano, většinou je spojena s klinickými obtížemi a je indikována k operaci (26). Nejčastější symptomy při kyfotické deformitě jsou bolest a neurologický deficit, proto by měla být dekomprese součástí operace. Fixace in situ ve většině případů není preferována.

Jak je uvedeno výše definice normální krční lordózy neexistuje a tudíž ani rozsah akceptovatelné kyfózy není znám. Teoreticky by bylo nejvhodnější korigovat kyfózu do přirozeného postavení krční páteře. V praxi je to mnohdy nemožné a není to ani účelné. Steinmetz et al. (26) považují za vyhovující korekci do přímé pozice páteře bez kyfózy nebo lordózy.

Deformitu krční páteře v sagitální rovině lze chirurgicky řešit z předního (5, 8, 13, 35) zadního (1, 6) nebo oboustranného přístupu (1, 12, 19, 23). Chirurgická strategie je obyčejně založena na výsledcích zobrazovacích vyšetření. Podle Steinmetze et al. (26) obecně platí, že při ventrální kompresi zjevné na CT a MRI je vhodné provést ventrální dekompresi jako součást celkové strategie. V případě strukturální insuficience předního sloupce je nutno tento nahradit a rekonstruovat. Důležitý je nález na funkčních snímcích. V případě fixované deformity bez možnosti korekce v  extenzi krční páteře vyšetřujeme na CT stav intervertebrálních kloubů. Není-li přítomna ankylóza, potom je možno zvolit pouze přední operační přístup. V  opačném případě je nutný kombinovaný přístup, nejprve dorzální osteotomie. V  případě kyfotické deformity reponibilní na bočném snímku v extenzi je možno zvažovat pouze dorzální přístup s eventuální předchozí trakcí nebo bez ní.

Trakce je na mnoha pracovištích využívána na počátku léčebného procesu a lze dosáhnout překvapivě dobré korekce. Steinmetz et al. (26) doporučují trakci aplikovat na dobu 3-5 dnů, nedojde-li ke korekci deformity za 5 dní další úspěch je nepravděpodobný. V průběhu trakce používají myorelaxancia. Ihned po dosažené korekci provádějí zadní fixaci pro udržení korekce ajako prevenci opětovné progrese. Mummaneni et al. (21) prováděli před operačním výkonem halo trakci pouze u dvou ze 30 pacientů, a to na 2-3 dny se zátěží 2,5-5 kg. U  ostatních nebylo možno trakci delší dobu před operací využít z ekonomických důvodů. Peroperačně však využili halo trakci ve všech případech se shodnou zátěží jako před operací.

Samostatný přední přístup může být zvolen v případě fixované deformity bez ankylózy intervertebrálních kloubů. Přední přístup ke krční páteři je všeobecně zvládnutý a s akceptovatelným množstvím komplikací. Dovoluje dekompresi přední patologie a rovněž korekci deformity se strukturálním štěpem a instrumentací. Tato strategie zajišťuje optimální ventrální dekompresi míchy a dovoluje udržet dosažené lordotické postavení (27). Pacient je uložen do supinační polohy s krkem pouze mírně v extenzi, s podložením hlavy a ramen. Standardní Smith-Robinsonův přístup využíváme prakticky u všech pacientů s  příčnou incizí, výjimečně s podélnou incizí. Distrakční šrouby zavádíme divergentně, po uvolnění ventrálních struktur tyto vpředu distrahujeme a tím dosáhneme lordózy (obr. 4). Znovu je třeba zdůraznit, že distrakce a  lordotizace je možná pouze v případě volných intervertebrálních kloubů a po úplném uvolnění unkovertebrálních kloubů. V opačném případě může dojít k  vytržení distrakčních šroubů a poškození obratlových těl nutných k fixaci. Optimální dekomprese je možné dosáhnout při víceetážových diskektomiích nebo při kombinaci diskektomií a somatektomie. Je nutné se vyhnout víceetážovým sousedním somatektomiím a zajistit tak středové body pro kotvící prvky instrumentace. Po dekompresi odstraňujeme podložení hlavy a ramen a  podkládáme krční páteř. Vlastní strukturální štěpy formujeme do trapezoidálního tvaru s větším rozměrem vpředu. Následné umístění lordoticky profilované dlahy pečlivě kontrolujeme na rtg zesilovači. Fixujeme nejprve koncové otvory dlahy, následně vmezeřená těla. Postupným dotahováním se páteř přizpůsobuje tvaru dlahy. Zachování vmezeřených obřadových těl přináší několik výhod, tří- a vícebodovou oporu, rozděluje síly působící na dlahu, omezuje zatížení na koncové fixační prvky a jejich selhání. Pří použití samostatného předního přístupu je možno zvažovat i použití dynamické dlahové fixace. Ty dovolují kontrolovanou axiální deformaci (subsidence) a jsou prevencí vzniku kyfózy. Kontrolovaná axiální deformace umožňuje štěpu absorbovat většinu axiálních sil a k hojení plně využít Wolffových zákonů (3, 22, 28). Rovněž je omezeno namáhání implantátu ve spojení šroubů a dlahy, a tak přispívá ke snížení počtu selhání (22, 28). Zdeblick a Bohlman (35) a Herman a Sonntag (13) publikovali soubory pacientů s kyfózou krční páteře léčených soma-tektomiemi. Dlahy používali pouze u části pacientů. V obou sériích dosáhli zlepšení kyfózy, ale reziduální kyfóza přetrvávala. Steinmetz et al. (25) prokázali efektivitu samostatné ventrální strategie a výsledné lordózy krční páteře dosáhli u všech pacientů s výjimkou jednoho. Průměrná hodnota dosažené lordózy byla 6 st., předoperační průměrná hodnota kyfózy byla -15 st. Pouze z předního přístupu bylo tedy dosaženo průměrně 20 st. lordózy, během kontrolního období došlo k  průměrnému snížení lordózy pouze o 2,2 st. Uchida et al. (31) hodnotili výsledky srovnání přední a zadní dekomprese u 43 pacientů s kyfózou a  myelopatií. Korekci kyfózy doporučují při deformitě rovné nebo větší než -10 st. Při úzkém páteřním kanálu s předozadním průměrem rovným nebo menším 12 mm v oblasti C4-C6 doporučují primárně laminoplastiku. Průměrná předoperační kyfóza v neutrální pozici u pacientů s předním operačním výkonem byla -17 st., pooperační -7,1 st. a při závěrečné kontrole průměrně 3,3 roku od operace -9,2 st. Podle předpokladu byla korekce výrazně lepší po předním výkonu než po laminoplastice. Steinmetz et al. (25) zaznamenali klinické zlepšení u všech pacientů léčených pouze zepředu, rovněž ve všech případech dosáhli kostní fúze. Uchida et al. (31) prokázali s myelopatií zlepšení v JOA skóre z  předoperačních 11,6 na výsledných 14,5. Průměrné zlepšení neurologického stavu uvádějí 67,5 %.

Komplikace předního přístupu ke krční páteři jsou nejčastěji: obrna hlasivek, dysfagie, poranění jícnu a trachey, dislokace štěpu, selhání instrumentace a  komplikace hojení ran. Jedná se tedy o běžné komplikace známé při léčbě jiných diagnóz. Při korekci kyfotických deformit je operováno ve více segmentech, rozsah rány je větší, namáhání měkkých tkání rovněž. Incidence všech typů výše jmenovaných komplikací je výrazně vyšší. Steimentz et al. (25) uvádějí 20 %  postižení hlasivek po předním přístupu a korekci. Pochopení a dodržování biomechanických principů snižuje množství ovlivnitelných komplikací jako jsou paklouby nebo selhání instrumentace. K tomu přispívá výše zmíněné šetření těl vmezeřených obratlů a vícebodová fixace. Selhání instrumentace je rovněž popisováno po fixaci příliš velké korekce pouze zepředu, kdy dochází ke zlomení šroubů nebo dlahy, případně k vytržení fixačních prvků z kosti. Použití dynamických dlah podle Steinmetze et al. (26) snižuje napětí mezi šrouby a dlahou aomezuje s tím spojené komplikace. Rovněž Pitzen et al. (22) preferují dynamické dlahy.

Kombinovaný ventrální a dorzální přístup je vhodný v případě fixované deformity nebo deformity lokalizované v oblasti cervikotorakálního přechodu. Hlavním principem korekce kyfózy je prodloužení páteře vpředu a zkrácení vzadu, přední dekompresí a uvolněním s nebo bez instrumentace a následnou zadní stabilizací. Doplňující zadní fixace je prevencí selhání korekce a zvláště při technice bez přední instrumentace nebo pouze s přemostěním výrazně zvyšuje biomechanickou pevnost. Velmi důležité je plánování kombinovaného výkonu. Jeli přítomna ventrální komprese nervových struktur a dorzální fixace j e plánována pouze j ako podpůrná, potom by měl být přední přístup proveden jako první. Dorzální dekomprese ve většině případů není nutná (obr. 5). Dorzálně jsou běžně používány fixace s polyaxiálními šrouby zavedenými do laterálních mas, ev. do C2 přes isthmus resp. do C7 transpedikulárně (29). V komplikovaných případech, jako je oboustranná fúze nebo deformity při m. Bechtěrev, je někdy nutné zvolit ještě rozsáhlejší přístup, tedy 540 st. výkon. Většinou jako první provádíme dorzální ostetomii a uvolňujeme zadní struktury. To dovolí manipulaci s páteří při následné přední resekci, korekci a stabilizaci. Z  opětovného zadního přístupu dokončujeme montáž jejíž rozsah záleží na klinickém nálezu a kvalitě kosti. Použití transpedikulárních šroubů v průběhu celé krční páteře výrazně zvyšuje stabilitu fixace a dovoluje přední dekompresi a štěpy bez přídatné fixace dlahou (1). Jako první je provedena přední dekomprese a uvolnění, následuje již výše zmíněná zadní fixace a  korekce a po opětovném přetočení pacienta je operační výkon dokončen aplikací štěpu. Primární přední dekomprese zvyšuje bezpečnost dorzální korekce. Abumi et al. (1) používali kombinovaný ventro-dorzální přístup s aplikací transpedikulárních šroubů a dosáhli ve své studii korekce z -30,8 st. kyfózy před operací na konečných -0,5 st. kyfózy. Mummaneni et al. (21) korigovali 30 pacientů ventro-dorzálním kombinovaným operačním výkonem a z předoperačních -17,7 st. kyfózy dosáhli korekce na +11,4 st. lordózy. Na rozdíl od Abumiho et al. (1) aplikovali osteosyntetický materiál z obou stran, vepředu klece a  dlahy a vzadu fixátory s polyaxiálními šrouby. Fúzi nalezli v 95 % případů, ale rovněž komplikace u 10 pacientů, což představuje 33.3 %! V klinickém hodnocení dosáhli zlepšení stavu pacientů v Nurickově schématu z  předoperačních 3,2 na pooperačních 1,3 a v modifikovaném JOA skóre z  předoperačních 10 na pooperačních 15.

Samostatná dorzální korekce je použitelná v případě úspěšné korekce trakcí nebo polohou na operačním stole bez přední komprese nervových struktur, bohužel takových případů není mnoho. Trakce by měla předcházet operační fixaci maximálně 5 dní a potom přetrvat až na operační sál, kde je provedena kontrola postavení krční páteře rtg zesilovačem. Je-li postavení vyhovující, kvalitní dorzální fixace je dostatečná. Ukotvení fixátoru transpedikulárními šrouby je přibližně dvakrát pevnější než ukotvení šroubů v laterálních masách (30). Rovněž přední dlahová fixace nedosahuje pevnosti transpedikulární konstrukce. Abumi et al. (1) dosáhli v souboru pouze dorzálních přístupů korekci z  původních -28,4 st. kyfózy na -5,1 st. Kyfózy po operaci. U všech pacientů nalezli solidní fúzi. To potvrzuje fakt, že korekce ze samostatného dorzálního přístupu defor-mitu pouze zmenšuje. Kotani et al. (18) prokázali, že transpedikulární fixace je adekvátní kombinaci přední dlahy a zadní fixace drátěnou smyčkou. Operační technika je však výrazně obtížnější.

Nejčastější komplikace dorzálního přístupu jsou poranění míchy a nervových kořenů, selhání instrumentace, pakloub, poranění vertebrální artérie a  komplikace hojení ran (4, 30). Steimetz et al. (26) upozorňují na větší počet komplikací po zadních výkonech a menší komfort pro pacienta. Heller et al. (12) nalezli u 25 pacientů po laminektomii a instrumente)váné spondylodéze 14 komplikací různého typu.

U extrémních fixovaných deformit např. při m. Bechtěrev se může čelist přiblížit k hrudníku natolik, že ztěžuje příjem potravy a dýchání. Deformita vzniká nejčastěji v oblasti cervikotorakálního přechodu a vyžaduje použití osteotomie. Urist (32) popsal původně extenzní osteotomii v lokální anestezii u sedícího pacienta. Po osteotomii byla deformita korigována zevně pomocí kloubové ortézy nebo peroperačně manipulací. Potom udržovali pooperační stabilitu halo vestou. McMaster (20) publikoval 15 pacientů s ankylozující spondylitidou a flekční deformitou, všechny léčil zadní extenzní osteotomii a  12 pacientů následně zevní fixací v halo vestě, tří pacienty vnitřní fixací. Dosáhl průměrné korekce 54 st. a měl tři neurologické komplikace, u 4 pacientů sledoval subluxaci C7-T1. Operační technika spočívá v obnažení páteře v  rozsahu C6-T1, provedení široké laminektomie C7 a parciální laminektome C6 a  TI, rovněž je nutné resekovat spinózní výběžek C6. Dále jsou odstraněny ankylotické kloubní výběžky C7-T1 a obnažen nervový kořen C8. Pro zamezení útlaku kořene C8 je většinou vhodné reseko vat ještě části pediklů C6 aTl. Následně je za elektrofyziologické monitorace provedena extenze hlavy a nová pozice udržována zevní nebo vnitřní fixací. Duff et al. (9) popsali pacienta s  kyfózou -90 st., kterou korigovali dvojitou osteotomií ve střední části krční páteře a vnitřní fixací. Dosáhli korekce 90 st. a páteř byla přímá.

Komplikace po osteotomiích jsou výrazně vyšší než při ostatních operačních výkonech v oblasti. Zahrnují poranění vertebrální artérie v průběhu osteotomie nebo korekce, neurologické postižení v průběhu korekce, respirační a  kardiovaskulární postižení, subluxaci C7-T1 a riziko vzniku pakloubu, poruchy hojení ran. Neurologické postižení se může projevit od pouze minimální iritace nervových kořenů až po kompresi míchy a kvadruplegii.

ACHOT 3/2011

ZÁVĚR

Prezentovaná studie prokázala výrazné zlepšení kvality života pacientů po korekci kyfózy, zlepšení neurologického stavu a postavení páteře při radiologickém vyšetření krční páteře. Zároveň poukazuje na vyšší množství možných komplikací, zvláště při provedení korekční osteotomie. Nejlepší korekce jsme dosáhli kombinovaným operačním výkonem, klinický stav pacienta však nebyl závislý na typu operačního výkonu.

Literatura

Celá stať v dokumentu PDF

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Úskalí a komplikace při léčení zlomenin

Úskalí a komplikace při léčení zlomenin

 

Petr Chládek
Femoroacetabulární impingement syndrom

Femoroacetabulární impingement syndrom

 

Ctibor Povýšil
Patomorfologie chorob kostí a kloubů

Patomorfologie chorob kostí a kloubů