Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Kazuistika / Case report

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
79, 2012, p. 80 - 83

Talus partitus. Kazuistika

Talus partitus. A Case Report

I. CHANDOGA, S. VAJCZIKOVÁ
II. ortopedicko-traumatologická klinika LF UK a UN Bratislava

SUMMARY

An ankle bone consisting of several fragments is a rare anatomical variant of the talus, in the literature described as talus partitus or frontal split. On radiographs or CT scans it presents as two or more relatively large fragments. The term talus partitus is sometimes incorrectly used for an accessory bone that occasionally develops behind the ankle bone and is called os trigonum.

talus partitus is an unusual developmental anomaly in which the talus is partitioned although it ossifies from a single centre. The cause of its split has not been explained although this may also be due to a previous unrecognized injury. In the Slovak medical literature no report of this anomaly has been found.

Here we resent the case of a 30-year-old man in whom the ankle bone split was an incidental finding. This patient also had ipsilateral developmental dysplasia of the hip. This is the first report of a patient with the two concurrently found anomalies.

Key words: talus partitus, talus bipartitus, os trigonum, talar cleft, ankle bone.

ÚVOD

Vrodené anomálie kostných štruktúr sú pomerne zriedkavé. K ich klinickej manifestácii môže dôjsť v rôznom veku alebo ich nález môže byť náhodný. Jednou z najčastejších porúch je vývojová dysplázia bedrového klbu (DDH). V období rokov 1992-2005 bol jej nález v Libereckom regióne nález na sonografii u 5,3 % detí (subluxácia u 0,5 % a luxácia u 0,2 %) (10). S komplexnými a  viacnásobnými poruchami skeletu sa väčšinou stretávame pri kostných dyspláziách a genetických syndrómoch. Šponer a kol. popísal napríklad vrodený paklb kľúčnej kosti pri syndróme Prader-Willi (8).

Osifikácia tarzálnych kostí prebieha pre každú kosť z jediného osifikačného miesta. Výnimku tvorí len patová kosť, ktorá má ďalšie osifikačné centrum na zadnom povrchu tuber calcanei (2). Členková kosť osifikuje po patovej kosti ako druhá v poradí v 6. fetálnom mesiaci z jedného osifikačného centra. V  oblasti nohy môžu byť prítomné akcesórne kosti, ktoré sú buď fylogenetický opodstatnené alebo sú prítomné ako perzistujúce sekundárne osifikačné centrá (2). V prípade členkovej kosti sa jedná konkrétne o os trigonum, popísanú Rosenmüllerom v r. 1804 (cit. sec. 11). Nachádzame ju v mieste processus posterior (Steida) a samostatnou kosťou je u 5 % populácie (4). Táto štruktúra sa u niektorých jedincov objavuje ako sekundárne osifikačné centrum a  osifikuje osobitne v čase medzi 8.-11. rokom. Vo väčšine prípadov sa s  členkovou kosťou spája do jedného roka, približne v 12. roku života (6).

Členková kosť pozostáva z hlavy, krčku a tela. V zadnej časti tela sa nachádza processus posterior, ktorý je tvorený tuberculum lateraletuberculum mediale, medzi ktorými prebieha šľacha dlhého ohýbača palca.

Členková kosť má klbne plochy pre člnkovitú a pre patovú kosť. Upína sa na ňu mnoho väzov, ale žiaden sval. Mediálna tretina kosti je zásobená z vnútornej strany pomocou ramus deltoideus a. canalis tarsi (vetva a. tibialis posterior). Pri zlomeninách môže byť táto vetva jediný nepoškodený zdroj cievneho zásobenia. Stredná a laterálna tretina kosti je zásobená cievnou sieťou pod krčkom z anastomóz medzi a. canalis tarsi (vetva a. tibialis posterior) a a. sinus tarsi (vetva a. dorsalis pedis) (4).

Talus partitus ("rázštep členkovej kosti") je ojedinelá kostná varianta vyskytujúca sa výnimočne. V literatúre sme doposiaľ našli o nej zmienku 6-krát u 7 pacientov. Tento pojem nemožno zamieňať s prítomnosťou akcesórnej kosti (os trigonum), ktorej nález je do určitej miery fyziologický. V prípade os trigonum sa väčšinou jedná o drobný útvar so štandardnou lokalizáciou. Pojmom talus partitus by sa mal označovať stav, keď je prítomné abnormálne rozdelenie členkovej kosti na väčšie fragmenty. os trigonum je väčšinou asymptomatická štruktúra. Potiaže sa môžu vyskytnúť pri preťažení členkového a subtalárneho klbu (tanečníci, športovci) a pri úrazoch, kedy dôjde k jej iritácii.

Kazuistika

30-ročný muž, s anamnézou dysplázie pravého bedrového klbu, sa dostavil na ambulanciu urgentného príjmu s poranením pravej nohy. Pacient aj pri diagnóze bedrovej dysplázie pravidelne rekreačne športuje ako brankár halového futbalu. Počas zápasu u neho došlo k nakopnutiu dorzálnej plochy pravého chodidla do protihráčovej nohy. Popri priamom inzulte došlo aj k distorzii členkového klbu v smere plantárnej flexie. Po úraze postupne cítil zvýrazňovanie bolestivosti v oblasti dorzálnej plochy nohy a v členkovom klbe. Objektívne bol prítomný mierny opuch v oblasti členkového klbu ventrálne. Hybnosť členkového klbu bola mierne bolestivá, hlavne v terminálnych polohách. Navonok členok a noha pacienta nej avili žiadne podozrenie na anomáliu, nebola prítomná zjavná deformita. Rôntgenové vyšetrenie zobrazilo atypické anatomické pomery členkovej kosti. Prítomné bolo jej vertikálne rozdelenie na dve časti (obr. 1, 2). Čerstvé traumatické zmeny sa nezobrazili. Pacient neudával anamnézu zlomeniny členkovej kosti, ani vážnejší úraz v minulosti ani v  detstve. Pred úrazom pacient nemal žiadne ťažkosti s členkovým klbom. Indikovaná bola liečba elastickým obväzom, octanová masť, analgetika a  šetriaci režim. Pre skrátenie končatiny bola indikovaná rtg snímka pravého bedrového klbu s nálezom dysplastických zmien s deformitou hlavice aj kĺbovej jamky (obr. 3). Pacient si bol vedomý diagnózy vrodenej dysplázie bedrového kĺbu.

V ďalšom priebehu bolo u pacienta vykonané CT vyšetrenie nohy a členka vpravo (obr. 4, 5). Anatomické pomery na CT boli hodnotené ako "členková kosť pozostávajúca z viacerých fragmentov". Pri vyšetrení magnetickou rezonanciou bol nález hodnotený ako vývojová atypia (obr. 6, 7). Ani jedno z vyšetrení neprispelo k objasneniu etiológie stavu.

Priebeh poranenia bol primeraný. Postupne došlo k regresii opuchu aj bolestivosti. Po 3 týždňoch pacient udával temer úplné zlepšenie, športovať začal 2 mesiace po úraze. Rok od úrazu nepociťuje žiadne ťažkosti. Rozsah pohybuje v norme.

DISKUSIA

ACHOT 1/2012 ACHOT 1/2012

V prípade členkovej kosti patria medzi najčastejšie atypie talus verticalis, tarzálna koalícia a akcesórna kosť os trigonum. Vzhľadom k tomu, že samotná členková kosť osifikuje z jedného centra, teoreticky by nemalo dôjsť k jej "zdvojeniu" nesplynutím osifikačným centier.

V literatúre sú len ojedinelé zmienky o členkovej kosti pozostávajúcej z  viacerých častí (talus bipartitus, talus partitus, rázštep talusu - talar cleft).

Nález vertikálne rozdeleného talusu na dva veľké fragmenty popisoval Ogden u  9-ročného chlapca (7). U pacienta bola anamnéza pádu z výšky 4 schodov vo veku 19 mesiacov. Autor sa priklonil k hypotéze, že aj v ostatných popísaných prípadoch sa môže jednať skôr o poúrazový stav ako o embryonálnu segmentáciu. Predpokladal zlomeninu v oblasti chondrooseálneho prechodu a vývoj osifikácie v druhom segmente. Ako príklad uviedol podobný priebeh pri zlomeninách člnkovej kosti ruky.

Weinstein a Bonfiglio excidovali u 13-ročného pacienta s 5-mesačnou anamnézou bolestí pravého členka dorzálny fragment 2,5 x 2 centimetre oddelený od hlavného fragmentu fibrokartilaginóznym tkanivom bez synoviálnej tekutiny (11). Kostný fragment v rtg obraze predstavoval pomerne malú dorzálnu časť talusu v polohe os trigonum. Autori popísali kostný útvar obsahujúci mediálny aj laterálny hrbol zadného výbežku, ako aj žliabok šlachy m. flexor hallucis longus. Histologický sa jednalo o fragment s normálnou enchondrálnou osisfikáciou. Fragment bol trojuholníkovitého tvaru, s dolnou plochou pokrytou chrupavkou pre kontakt s kalkaneom a hornou plochou pokrytou chrupavkou pre kontrakt s tíbiou. Plocha v kontakte s druhým fragmentom obsahovala mikroskopicky degenerované okrsky hyalínnej chrupavky. Autori predpokladali, že sa jednalo o sekundárne osifikačné centrum mikrotraumaticky separované od hlavného fragmentu.

Schreiber a kol. uviedli prípad 15-ročného dievčaťa s 4-ročnou anamnézou bolestí členka (9). V minulosti bola pacientka bez úrazu a bez iných ťažkostí. Na rtg bol talus rozdelený na dva veľké framenty, tomografiou bol identifikovaný aj tretí fragment. Vykonané bolo artrografické vyšetrenie. U  pacientky nebola potrebná žiadna intervencia, keďže ťažkosti boli len ľahkého charakteru. Vzhľadom k veľkosti fragmentu autor predpokladal, že sa jednalo o  sekundárne centrum osifikácie.

Blauth a kol. popísali 16-ročné dievča s bolesťami v členkovom klbe a nálezom rozdelenia talusu na dva velké fragmenty. Pacientka bola bez anamnézy úrazu, takisto bolo vylúčené abnormálne osifikačné centrum, akcesórnakosť a  avaskulárnanekróza. Stav uzatvoril ako atavistickú malformáciu (1).

Griffet popísal adolescentné dievča s invalidizujúcimi bolesťami členka, rtg a  CT nálezom talus bipartitus (5). Vykonaná subtalárna artrodéza viedla k  zlepšeniu subjektívych ťažkostí na úkor zníženia mobility.

Eichenbaum uviedol pojem talus partitus u dvoch pacientov s potrebným operačným riešením (3). U 18-ročného pacienta s 4-ročnou anamnézou postupne zhoršujúcich sa bolestí bol na rtg nález talus partitus. Na CT bol prítomný fragment dorzálnej časti talusu v rozmeroch 4x2x1,5 centimetre. V bočnej projekcii mal fragment tvar trojuholníka, lokalizovaný bol v oblasti processus posterior tali. Fragment nezasahoval do talokrurálneho klbu, ale zasahoval do talokalkaneárneho klbu. Vykonaná bola extirpácia fragmentu a  subtalárna artrodéza pre instabilitu. V druhom prípade bol u 16-ročného pacienta popísaný fragment velkosti 2,1 x 1,1 x 0,8 centimetre, taktiež v  oblasti processus posterior. Pre klinické ťažkosti bola vykonaná extirpácia fragmentu. Autor u oboch pacientov popísal zároveň vnútornú torziu tíbie. Túto diagnózu dal do možného súvisu s rázštepom členkovej kosti. Stanovil ju hypoteticky za primárnu podmienku, ktorá mohla navodiť abnormálnu záťaž na členkovú kosť. Zároveň vyslovil aj možnosť, že rehabilitačná manipulácia pri snahe o korekciu vnútornej torzie tíbie mohla vyvolať nadmernú záťaž fraktúru talusu. Sekundárne osifikačné centrum sa ani histologický nepodarilo potvrdiť, aj vzhľadom k tomu, že sa jednalo o pacientov skeletálne zrelých.

Vzhľadom k ojedinelým nálezom rozdelenia členkovej kosti na dva a viac fragmentov nie je doteraz ozrejmená podstata tejto variácie. Talus osifikuje z  jedného centra. os trigonum prestavuje nekonštantné akcesórne centrum osifikácie. Základnou otázkou teda je, či v prípade talus partitus sa jedná o  rozdelenie hlavného centra alebo druhý fragment vzniká z osobitného osifikačného centra.

Ak sa přikloníme k teórii sekundárneho centra, nastáva otázka vzťahu k os trigonum. Mohlo by teda ísť o osifikáciu z akcesórneho centra pre os trigonum s vytvorením samostatného rôzne veľkého dorzálneho fragmentu. Pre túto možnosť svedčí charakter nálezov Weinsteina a Eichenbauma, kde bol fragment pomerne malý a umiestnený v mieste processus posterior (11, 3).

Odlišný charakter, s vertikálnym rozdelením na dva veľké fragmenty, mali nálezy Schreibera, Blautha a aj nález u nášho pacienta (9, 1). Na základe vykonaných vyšetrení nie sme schopní odpovedať na otázku či sa jedná o  samostatné centrum osifikácie alebo o rozdelenie primárneho centra.

V prípade, že predpokladáme existenciu jedného centra je jednou z možných príčin jeho rozdelenia aj predošlý nepoznaný uraz. V našom prípade by sme mohli uvažovať o mikrotraumatizme so stresovou zlomeninou, následkom napádania na skrátenú končatinu pri prítomnej vrodenej dysplázii bedrového klbu. Takisto sa môže jednať aj o nepoznaný úraz v skorom detstve. Proti uvedeným okolnostiam svedčí negatívna anamnéza úrazu alebo iných ťažkostí v minulosti.

ZÁVER

V domácej literatúre doposiaľ nie je písomná zmienka o tejto kostnej variante. Zároveň sa jedná o prvú zmienku vo svetovej literatúre o pacientovi s  dyspláziou bedra a nálezom talus partitus ipsilaterálne. Prítomnosť vrodenej poruchy bedrového klbu je veľmi často známkou intrauterínnej poruchy vývoja skeletu dolnej končatiny, čo môže svedčiť proti úrazovému mechanizmu rázštepu členkovej kosti. Práve táto skutočnosť by mohla znamenať, že rozdelenie členkovej kosti s prítomnosťou veľkých fragmentov predstavuje vrodenú anomáliu. Odpoveď na tieto súvislosti by mohlo dať cielené sledovanie a  vyšetrenie členkového klbu u pacientov s vrodenou dyspláziou bedrového kĺbu.

Literatúra

Celá stať v dokumentu PDF

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Úskalí a komplikace při léčení zlomenin

Úskalí a komplikace při léčení zlomenin

 

Petr Chládek
Femoroacetabulární impingement syndrom

Femoroacetabulární impingement syndrom

 

Ctibor Povýšil
Patomorfologie chorob kostí a kloubů

Patomorfologie chorob kostí a kloubů