Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Kazuistika / Case report

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
79, 2012, p. 69 - 73

Kombinace zlomenin dentu C2 a subaxiální krční páteře u pacientů s  ankylozující spondylartritidou

Dens Fracture with Concurrent Subaxial Cervical Spine Injury in Patients with Ankylosing Spondylitis

L. HRABÁLEK1, M. ADAMUS2
1 Neurochirurgická klinika FN a LF UP v Olomouci
2 Klinika anesteziologie a resuscitace FN a LF UP v Olomouci

SUMMARY

Odontoid process fractures in patients with ankylosing spondylitis (AS) are rare and their finding together with subaxial cervical spine injury is a great exception. Neither the mechanism of such a combined cervical spine injury nor its surgical treatment has so far been reported in the relevant literature (MEDLINE). The authors present two such cases, one in a 30-and the other in a  74-year-old man. Both AS patients showed a common mechanism of injury sustained in a car accident, which involved hitting a solid barrier at 60 to 70 kilometres per hour, resulting in hyperextension of the cervical spine. In both patients the fractures were stabilised from the anterior approach: the dens fractures with one or two screws by the Magerl-Bóhler method and the subaxial fractures with long-plate and screw fixation. At 2 post-operative years complete bone union of the subaxial spine was recorded in both patients; complete healing of the dens fracture was achieved in one patient while in the other partial fibrous union of the dens fracture occurred.

Key words: ankylosing spondylitis, fracture, odontoid process, cervical spine, surgery.

ÚVOD

Ankylozující spondylartritida (AS) je charakterizována spontánní fúzí sakroiliakálních kloubů a páteře a doprovodným jevem je i osteoporóza páteře. Tím jsou nemocní s AS i po malém traumatu výrazně disponováni k závažné nestabilní zlomenině páteře, často provázené poraněním nervových struktur.

Cílem tohoto sdělení je prezentace kazuistik pacientů s AS, kteří utrpěli simultánní zlomeninu dentu C2 a subaxiální krční páteře. V dostupné literatuře (MEDLINE) dosud nebyly mechanismus poranění a operační léčba takové kombinace zlomenin krční páteře referovány.

Kazuistika 1

Muž, ve věku 30 let, v říjnu 2009 havaroval v autě jako spolujezdec na předním sedadle. Nebyl připoután a vůz neměl airbag. Podle vyšetření policie došlo k  nárazu do pevné překážky při rychlosti kolem 60 km/hod a poraněný měl negativní zkoušku na alkohol. Stěžoval si pouze na silné bolesti krční páteře a jeho neurologický nález byl negativní.

Při vyšetření v nemocnici bylo diagnostikováno jen poranění krční páteře. Provedená skiagrafie, CT (Computed Tomography) a MR (magnetická rezonance) vyšetření krční páteře prokázalo zadní šikmou frakturu baze dens axis s  dorzální reklinací a dislokací (typ II. dle klasifikace Anderson-D'Alonzo, typ B dle klasifikace Roy-Camille, typ P dle klasifikace White-Panjabi). Současně byla prokázána leze disku C3/4, bez herniace, dále fraktura obratle C6 ve všech třech sloupcích s postavením v hyperextenzi a výraznou ventrální distrakcí. Lomná linie v C6 probíhala tělem obratle subchondrálně a  horizontálně, jednalo se tedy o Chanceho typ zlomeniny. Dále se zobrazil i  hyperintenzivní signál ve STIR sekvenci na MR (známka otoku a hematomu) v těle obratle Tni, bez průkazu zlomeniny (obr. 1-3). Pacient byl zajištěn límcem typu Philadelphia a na druhý den byla indikována jednodobá operační stabilizace všech poranění krční páteře, ze stejného operačního přístupu. Pro otok vchodu do hrtanu byla orotracheální intubace v přímé laryngoskopii obtížná (laryngoskopický obraz III podle Cormack-Lehane klasifikace), ale možná bez použití fibroskopu. Repozice dislokace dentu C2 byla provedena na operačním sále a v celkové anestezii jen mírnou trakcí a anteflexí hlavy (s ohledem na současné poranění subaxiální krční páteře), se zajištěním pozice hlavy vypodložením a náplasťovým tahem. Následovala přední osteosyntéza dentu jedním šroubem (Dens Access, Synthes, USA) v zreponované pozici (operace dle Magerl-Böhlera). Současně autor provedl diskektomii a náhradu disku C3/4 (Cespace, B-Braun, Německo) s fixací přední 70 mm dlouhou dlahou a šrouby (CASPARevolution, B-Braun, Německo) téměř bikortikálně v rozsahu C3-4-5-6. Fixace v těle C6 byla vedena kaudálně od lomné linie a do defektu byla vložena kostní spongióza odebraná z hřebene kosti kyčelní. Bolesti krční páteře odezněly okamžitě po operaci, neurologický nález zůstal negativní. Krční límec byl ponechán na dobu 6 týdnů. Revmatologické vyšetření prokázalo pozitivitu HLA-B 27 antigenu a i klinicky potvrdilo AS ve IV. fázi. Pacient užíval antirevmatika a byla zahájena také terapie osteoporózy. Při klinických a  radiologických kontrolách v odstupu 3 měsíců, 1 a 2 let byl pacient zcela bez obtíží a bylo konstatováno přesvědčivé kostní zhojení všech zlomenin bez selhání fixace (obr. 4-6). Do úrazu se nemocný s ničím neléčil a nebyl operován, o svém onemocnění nevěděl.

Kazuistika 2

Muž, ve věku 74 let, v říjnu 2009 havaroval jako řidič osobního vozu. V  okamžiku nehody byl připoután, ale airbagy vůz vybaven nebyl. Pacient zůstal zaklíněn v autě, byl vyproštěn a transponován s hlavou v předním postavení. Od začátku měl kvadruparézu, na pravostranných končetinách úplnou plegii, anestézii kaudálně od pupku a hypestezii pravé horní končetiny v dermatomu C6, 7 a 8. Podle vyšetření policie došlo k nárazu do pevné překážky v rychlosti kolem 70 km/hod a zkouška na alkohol byla negativní.

Na urgentním příjmu byla zahájena terapie kortikoidy (methylprednisolon) a  pacient byl zajištěn límcem typu Philadelphia. Při skiagrafických vyšetřeních, celotělového CT a MR krční páteře bylo odhaleno poranění krční páteře a míchy, ostatní orgány postiženy nebyly. Prokázána byla příčná fraktura baze dens axis se zadní dislokací (typ II. dle klasifikace Anderson-D'Alonzo, typ C dle klasifikace Roy-Camille, typ P dle klasifikace White-Panjabi) a současně fraktura obratle C6 v rozsahu všech tří sloupců, v hyperextenčním postavení a  s mírnou ventrální distrakcí. Lomná linie procházela horizontálně horní třetinou těla C6 a jednalo se o Chanceho typ zlomeniny (obr. 7-9). Na MR byla prokázána myelopatie na úrovni C6. Nemocný byl proto tentýž den indikován k  urgentní stabilizaci fraktury C6 v celkové anestezii. Po bezproblémové tracheální intubaci v přímé laryngoskopii byla provedena přední převážně bikortikální fixace dlahou a šrouby (CASPARevolution, B-Braun, Německo) v  rozsahu C5-6-7. Neurologický stav se postupně zlepšil až do reziduální kvadruparézy a pacient rehabilitoval. Po stabilizaci celkového stavu (po 10 dnech) byla v celkové anestezii na operačním sále reponována dislokace dentu C2 trakcí a anteflexí hlavy se zajištěním její pozice vypodložením a  náplasťovým tahem. Následovala přední osteosyntéza pomocí dvou šroubů (Dens Access, Synthes, USA) při mírné reziduální dorzální dislokaci dentu (operace dle Magerl-Böhlera). Revmatologické vyšetření potvrdilo AS s pozitivitou antigenu HLA-B 27, pacient o svém onemocnění do té doby nevěděl. Poté byl přeložen do spádové oblasti a pokračoval v rehabilitaci a nácviku chůze, límec nosil po dobu 6 týdnů. Kontrolní skiagrafické vyšetření po 2 letech prokázalo kvalitní kostní zhojení subaxiální páteře a částečně vazivové, nicméně stabilní zhojení fraktury dentu, bez selhání implantátů (obr. 10, 11). Pacient je schopen samostatné chůze o dvou francouzských holích a nemá žádné bolesti krční páteře.

ACHOT 1/2012 ACHOT 1/2012

DISKUSE

AS je chronické revmatické onemocnění postihující 0,1-1,4 % populace. Je charakterizováno výskytem s výraznou prevalencí mužů, v poměru k ženám 10:1 (27). Až 95 % nemocných s AS má v antigenní sestavě systému HLA přítomen antigen B 27, u běžné populace je jeho výskyt pouze 3-6 %. V souladu s těmito fakty, obě uvedené kazuistiky byli muži s pozitivitou antigenu HLA-B 27.

U AS se elasticita skeletu postupně snižuje až je páteř nakonec rigidní a  dostává tvar a vlastnosti "bambusové tyče". Při současné osteoporóze tak stačí malé násilí ke vzniku zlomeniny, která většinou probíhá v rozsahu všech tří sloupců, je nestabilní a provázená obvykle poraněním nervových struktur (5,7). Z rozboru literatury vyplývá, že vážné neurologické postižení je sledováno u  57-67 % poraněných a v souborech je uváděna 17-40 % mortalita, tyto nálezy jsou minimálně dvojnásobné ve srovnání s normální populací (4, 13, 18, 27). Nejčastěji dochází k těmto poraněním na úseku dolní krční páteře a míchy, zejména obratlů C6 a C7 (4, 18). Často mívají formu Chanceho zlomeniny (19, 25). Ani leze disku ale nejsou výjimkou. Překvapivě jen ojediněle jsou u AS nalézány zlomeniny dentu C2 a jejich průkaz tak je předmětem jen kazuistických sdělení (6, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 20, 21).

K poranění krční páteře u AS dochází nejčastěji hyperextenčním a méně hyperflekčním mechanizmem (12, 18, 21). V souladu s tím byl také u obou zde prezentovaných pacientů shledán převážně hyperextenční úrazový děj s výslednou dorzální dislokací dentu C2 a také typicky hyperextenčně - distrakčním poraněním subaxiální krční páteře. Kombinace těchto zlomenin (dens axis a  subaxiální krční páteř) je neobvyklá a jedná se podle dostupných zdrojů (MEDLINE) o druhé sdělení takových poranění. První referovali o kombinaci fraktury dentu typu II a etáže C6/7, navíc i oblouku Cl a spinózních výběžků C3 a 4 u jednoho pacienta v roce 2008 Koivikko et al. (14). Mechanismus poranění ani způsob léčby ale uvedeny nebyly. Shoda nálezů u obou našich pacientů může souviset se stejnými okolnostmi úrazu. Jednalo se o autonehody na předních sedadlech, náraz do pevné překážky při rychlosti přibližně 60-70 km/h, s následnou akcelerací hlavy ventrálně a hyperflexí. Trvalé anteflekční postavení hlavy u nemocných s AS umožňuje ale hyperflexi jen v omezené míře. Po nárazu na přístrojovou desku (v obou autech nebyly airbagy a v jednom případě dokonce nebyl pacient připoután) následovala prudká hyperextenze rigidní krční páteře s následným poraněním obratle C2 a současně i subaxiální páteře.

Základním pravidlem léčby nemocných s AS je snaha o včasnou mobilizaci. Vzhledem k současné rigiditě hrudního koše jen tak lze předejít fatálním plicním komplikacím, zejména bronchopneumonii. Proto jsou sledovány lepší výsledky u nemocných časně operovaných (26). Názory na míru potřebné stabilizace u subaxiálních poranění krční páteře u AS se liší, někteří autoři preferují jen přední, jiní jen zadní přístup a část doporučuje kombinovanou fixaci páteře (5, 18, 22, 28). Einsiedel et al. doporučili kombinovanou stabilizaci provedenou v jedné nebo dvou dobách, zatímco po izolovaných předních stabilizacích sledovali 50 % selhání (5). Nám se dlouhá přední bikortikální fixace osvědčila a vedla k dostatečné stabilitě. V případech výraznější osteoporózy páteře ale může být přední ukotvení šroubů nespolehlivé a autoři pak doporučují kombinovanou fixaci, případně doplněnou stabilizací v  halo - vest (13). Jasný názor na způsob léčby fraktury dentu C2 při AS pro malý počet pacientů nelze sestavit (6, 9, 12, 15, 21). První referovali o  zlomenině dens axis typu II u pacienta (muž, 53 let) s AS Kaplanova et al. v  roce 1990. Nemocný byl léčen konzervativně halo - trakcí a následně v halo - vest a došlo ke zhojení jen fibrózní pseudo-artrózou (12). Naopak úspěšnou léčbu v měkkém límci prezentovali Govender et al. (8) nebo obdobně ve vysokém korzetu u jednoho pacienta (muž, 51 let) Hadjicostas et al. (10). Spontánní zlomeninu dentu typu II popsali Kremer et al. a Gartman et al, v obou případech se onemocnění projevilo neurologickým deficitem. Zatímco Kremer et al. operaci neindikovali, tak Gartman et al. provedli pacientovi (muž, 45 let) zadní dekompresi laminektomií oblouku C1, bez stabilizace a s následnou repozicí trakcí a léčbou v halo - vest (6, 15). Peh et al. referovali zadní fúzi C1-2 autologním kostním štěpem u nemocného (muž, 50 let) s frakturou dentu typu II zasahující i do obřadového těla (21). Grundy et al. prezentovali zadní klínovitou osteotomii C1-2 komplexu a dentu u pět let staré zlomeniny C1 a 2 (žena, 36 let) zhojené v nepříznivém hyperííexním postavení. Stabilizovali poté Ransfordovou kličkou (9). Dva pacienty se zlomeninou dentu při současné atlanto-okcipitální fúzi popsali Miller et al. (17) a kazuistiku pacienta (muž, 32 let) s frakturou dentu typu II s ventrální dislokací uvedli také Ozgocmen et al., u obou autorů nebyla předmětem sdělení léčba (20). Prezentace našich dvou pacientů s AS ošetřených přední osteosyntézou dentu C2 dle Magerl-Böhlera je tak zároveň prvním sdělením o tomto způsobu léčby.

Platí všeobecně, že konzervativní léčba fraktur dens axis s fixací hlavy v  halo - vest nebo v límci vede často k pseudoartróze (12, 16, 23). Operační léčba a metoda podle Magerl-Böhlera je jednou z možností jak dosáhnout kvalitního kostního zahojení (2, 3). Nespornou předností přední osteosyntézy dentu je i předpoklad, že při zhojení ve správné pozici a pří kvalitní rehabilitaci nedojde k významnému ovlivnění rozsahu pohybu hlavy, u AS již tak výrazně omezeném základním onemocněním. Zadní atlanto-axiální stabilizace je pro pacienta rizikovější a funkčně méně výhodná, protože vede k definitivnímu omezení rotace hlavy přibližně o polovinu (11, 24).

ZÁVĚR

Zlomeniny dentu C2 u nemocných s AS jsou vzácným nálezem a jejich kombinace se simultánním poraněním subaxiální krční páteře jsou naprostou výjimkou.

Nápadný je společný mechanizmus u obou prezentovaných nemocných, kterým byla autonehoda, náraz do pevné překážky při rychlosti 60-70 km/hod a hyperextenze krční páteře.

Ošetření obou typů zlomenin z předního přístupu vedlo k dostačujícímu, převážně kostnímu zhojení.

Literatura

Celá stať v dokumentu PDF

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Úskalí a komplikace při léčení zlomenin

Úskalí a komplikace při léčení zlomenin

 

Petr Chládek
Femoroacetabulární impingement syndrom

Femoroacetabulární impingement syndrom

 

Ctibor Povýšil
Patomorfologie chorob kostí a kloubů

Patomorfologie chorob kostí a kloubů