Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Původní práce / Original papers

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
79, 2012, p. 59 - 64

Vysoká laterální valgizační osteotomie bérce - technika "closed-wedge"

Closing-Wedge Valgus High Tibial Osteotomy

D. LENZ, Z. ŠMÍD
Ortopedické oddělení Nemocnice Břeclav

ABSTRACT

PURPOSE OF THE STUDY

The aim of the study was to evaluate the group of patients treated for varus arthritic knee by the method of high tibial osteotomy from the lateral approach and to assess its role in the present-day orthopaedic surgery which also offers other options such as distraction osteotomy from the medial approach, autologous chondrocyte transplantation or alloplasty.

MATERIAL AND METHODS

The study included 101 patients, 41 women and 60 men, undergoing lateral valgus high tibial osteotomy at our department between 2003 and 2007. The age of patients at the time of surgery ranged from 34 to 61 years, with an average of 54 years. The follow-up period was in the range of 2 to 7 years, with an average of 5.2 years. Moderate varus gonarthrosis was the most frequent indication for osteotomy. Each procedure was preceded by arthroscopy with treatment of the pathologies found; these most frequently included a torn medial meniscus, synovitis or medial compartment chondropathy The outcomes were evaluated using a system of clinical and radiographic assessment (A) and the Lysholm score (B) before and after surgery.

RESULTS

The A system evaluation showed excellent, good and poor results in 42, 47 and 12 patients, respectively. The average Lysholm score was 51 points before surgery and 73 points at the final follow-up examination; the average improvement was by 22 points. The average mechanical axis was 2 degrees of varus before and 6 degrees of valgus after surgery. The minimal correction of the axis was 4 degrees and the maximal correction was 18 degrees. The average change of the axis was 8 degrees. Complications were recorded in 21% of the patients. None of the patients had delayed healing, pseudo-arthrosis, fracture of the tibial plateau or peroneal nerve palsy.

DISCUSSION

Long-term excellent and good outcomes were found more often in the patients with a greater resulting valgus angle. After surgery the average anatomical axis was 7.4 degrees of valgus for good and excellent results, and 4.3 degrees of valgus for poor results. This is in agreement with the common recommendation that osteotomy should produce mild over-correction. The 95% osteotomy survival rate in this study is in accordance with the results reported by Coventry et al. and Sprenger et al. With strict adherence to the indication criteria, we did not find any clear relationship between the severity of knee injury before surgery and the subjective evaluation of post-operative clinical outcome. The patient's body mass index (BMI) had no effect on the outcome, but the majority of our patients had a BMI below 30 (average, 28.2). The range of motion after surgery was not significantly limited. Both the occurrence of complications and alignment maintenance are comparable with the results of distraction osteotomy.

CONCLUSIONS

The mid-term results of valgus osteotomy performed by the technique described by Coventry et al. testify to the lasting success of this method. Satisfaction with its outcome can be expected in about 90% of the patients in a 5-year post-operative period. To achieve this, it is necessary to strictly observe the indication criteria, operative technique and thorough arthroscopic treatment of the joint. Also, the necessity of slight over-correction to 8 degrees of valgus is emphasised.

Key words: gonarthrosis, varus deformity, tibial osteotomy, closing-wedge osteotomy, opening-wedge osteotomy.

ÚVOD

Korekční osteotomie mají trvalé místo v prevenci a léčbě osteoartrózy kolenního kloubu. Vysoká valgizační osteotomie bérce prodělala v této indikaci od svého počátku v 60. letech minulého století svůj vývoj od obloukových osteotomií tibie pod tuberozitou navržených Jacksonem a Waughem (19, 24, 31), přes klínovité osteotomie s vytětím klínu z laterální strany nad tuberozitou vypracované Coventrym (11), až po mediální rozpěrné osteotomie publikované prvně Hernigouem (16). Nejnověji lze osteotomie v dnešní době provádět i s pomocí počítačové navigace (2). Počáteční entusiasmus podložený dobrými výsledky (8, 9, 10,11,19), byl dočasně vystřídán příklonem k  aloplastikám. V 90. letech se opět postupně navrací povědomí o významu korekce osy dolní končetiny v prevenci a léčbě osteoartrózy kolena.

Na našem pracovišti provádíme closed-wedge osteotomií bérce, kterou popsal v  roce 1965 M. B. Coventry z Mayo Clinic, s malými modifikacemi dodnes. Součástí výkonu je dokonalé artroskopické ošetření všech degenerativních změn v  kolenním kloubu. Cílem naší studie bylo zhodnotit soubor pacientů operovaných na našem pracovišti touto metodou a vyslovit se k jejímu postavení v současné době, která nabízí i jiné metody jako rozpěrné osteotomie, náhrady chrupavky (20) a aloplastiky.

MATERIÁL A METODIKA

ACHOT 1/2012 ACHOT 1/2012

V letech 2000-2010 jsme na ortopedickém oddělení Nemocnice Břeclav provedli metodou valgizační "closed-wedge" osteotomie bérce 197 operací. Z tohoto počtu jsme zkontrolovali 101 nemocných z období 5 let (2003-2007). Ve sledovaném souboru bylo 60 mužů a41 žen v průměrném věku 54 let (34-61). Doba sledování činila 2-7 let, průměrná doba sledování byla 5,2 roku. BMI se pohybovalo v  rozmezí 24 až 32, průměrná hodnota BMI byla 28,2. U každého pacienta jsme zhotovili rtg snímky kolenního kloubu na dlouhý formát před a po operaci, další pak za 6 týdnů, za půl roku a po 1-3 letech podle klinických potíží. Všichni nemocní měli klinickou symptomatologii odpovídající mediální osteo-artróze kolena.

Při indikaci k osteotomii jsme dodržovali standardně uznávaná kritéria - tj. osteoartróza I.?III. stupně podle Kellgrena-Lawrence lokalizovaná v mediálním kompartmentu spojená s varózní osou kolena (tab. 1), tj. unikompartmentální postižení kolenního kloubu s odpovídající klinickou symptomatologii (tab. 2). Osteoartrotické změny femoropatelárního kloubu I.?II. stupně nebyly kontraindikací k výkonu. Předpokladem pro provedení osteotomie byl pohyb v  koleni nejméně 0°-90°, přiměřená stabilita, BMI pod 30 a věk nepřesahující 65 let. Kontraindikací bylo celkové artrotické postižení kloubu a nepříznivý stav cévního systému.

V rámci předoperačního plánování jsme u všech pacientů zhotovili rentgenový snímek celé končetiny v zátěži v předozadní projekci na dlouhý formát (obr. 1 a 2). Měřili jsme mechanickou osu jako spojnici středu hlavice femuru a středu hlezenního kloubu, popřípadě anatomickou osu femur - tibie (27) (tab. 3). Korekci jsme plánovali podle Fujisawy tak, aby výsledná mechanická osa po vytětí klínu procházela laterálním kompartmentem mezi 30.-40. percentilem, tzv. Fujisawův bod (14), provádíme nákresy s vyznačením velikosti klínu. Naším cílem byla hyperkorekce osy kolena na minimálních 8° valgus (8). Velikost klínu jsme plánovali při výkonu podle Bauera akol. (3), kde 1° korekce úhlu osy přibližně odpovídá lmm baze klínu. U větších, zejména mužských tibií, platí spíše poměr 10 mm klínu - 8° korekce (18).

Nezbytnou součástí každé osteotomie byla artroskopická diagnostika stavu kolenního kloubu se současným dokonalým ošetřením všech degenerativních a  ostatních změn buď v jedné době s osteotomií, nebo ve dvou dobách, tj. nejprve artroskopie a následně osteotomie.

Operujeme v artroskopickém upnutí končetiny, v bezkreví. Po artroskopickém ošetření kolenního kloubu provádíme vlastní osteotomii buď z jednoho anterolaterálního přístupu (12) nebo volíme dvě samostatné kožní incize pro obě kosti zvlášť. Začínáme fibulou, kterou osteotomujeme dlátem šikmo zhora směrem dolů mediálně v oblasti hlavičky po subperiostálním uvolnění (obr. 3). N. peroneus chráníme pod kontrolou zraku a hmatu, jeho úplnou preparaci provádíme zřídka. Z tibie se vytíná klín v oblasti proximální metafýzy 2-2,5 cm pod kloubní štěrbinou těsně nad tuberositas tibiae s baží laterálně. Důležité je ponechání intaktní mediální kortikalis. Vlastní osteotomii provádíme oscilační pilou, dokončení osteotomie provádíme širokým taženým dlátem. V extenzi kolena dovíráme osteotomii a tím valgizujeme osu kolena. Při dotlačení ploch osteotomie k sobě dolamujeme mediální kortikalis, důraz klademe na neporušení kontinuity mediální kortiky. K posouzení mechanické osy můžeme využít tyč z TEP instrumentária spojující střed hlavice femuru (střed ligamentum inguinale) a střed hlezna. V tomto postavení fixujeme fragmenty osteotomie jednou nebo dvěma Blountovými svorkami s pravoúhlým vyhnutím (obr. 4) a místo osteotomie obkládáme kostními štěpy (obr. 5). Do oblasti kolem osteotomie zavádíme jeden drén napojený na odsavnou Redonovu drenáž, druhý drén pak vkládáme do kolenního kloubu.

Po ukončení operace přikládáme elastickou kompresní bandáž. Fixujeme vysokou rigidní ortézou, kterou tvarujeme do valgózního postavení ohnutím postranních kovových výztuh (obr. 6). První pooperační den začínáme s izometrickými cviky m. quadriceps a vertikalizací o dvou podpažních berlích, zpočátku s přiložením končetiny k zemi, při dimisi povolujeme došlap do 1/3 hmotnosti. U všech pacientů provádíme antitrombotickou prevenci nízkomelokulárními hepariny, popřípadě warfarinizací po dobu fixace. Fixaci ortézou ponecháváme 3 týdny rigidně, poté následuje odkládání ortézy na lůžku další 3 týdny při současném cvičení pohybu kolene. Plnou zátěž povolujeme od 6. týdne po rtg kontrole. Pacient se zpravidla vrací k plné životní aktivitě v průběhu 4. měsíce od operace. Extrakci svorky indikujeme po zhojení osteotomie pouze při její případné iritaci měkkých tkání.

Operační výsledky jsme hodnotili podle subjektivních, klinických a  radiologických kritérií (hodnocení A) a podle Lysholmova skóre před a po operaci (hodnocení B).

Hodnocení A:

Výborný výsledek: pacient subjektivně spokojen, po operaci bylo podstatné zmenšení bolesti (subjektivní kritéria) - stabilní kloub, korektní osa, rozsah pohybu nad 120° (klinické hodnocení) - na rtg žádná nebo malá progrese artrózy.

Dobrý výsledek: subjektivní zlepšení, zmírnění bolesti - pohyb nad 90°, v  zátěži stabilní kloub, lehká změna osy - lehká progrese artrózy.

Neuspokojivý výsledek: žádné zlepšení bolesti nebo dokonce zhoršení - rozsah pohybu menší 90° - výraznější progrese artrózy nebo výraznější zhoršení osy.

VÝSLEDKY

ACHOT 1/2012

Při hodnocení typu A jsme zjistili 42 nemocných s výborným výsledkem, 47 s  dobrým a 12 nemocných s neuspokojivým výsledkem (tab. 4).

Při hodnocení typu B bylo průměrné Lysholmovo skóre před operací 51 bodů a při poslední kontrole 73 bodů. Průměrné zvýšení skóre bylo o 22 bodů (tab. 5).

Průměrná osa před operací byla 2° varus, po operaci 6° valgus (anatomická osa). Nejmenší korekce osy představovala 4°, největší 18°. Průměrná změna osy byla 8°.

V artroskopickém obraze jsme zaznamenali a ošetřili tyto patologie (tab. 6): leze mediálního menisku (61 %), leze laterální menisku (2 %), chondropatie mediálního kompartmentu I. (7 %), II. (32 %), III. (23 %), IV. stupně (31 %), chondropatie laterálního kompartmentu I. (14 %), II. stupně (3 %), synovialitida (52 %), synoviální plika (3 %), Bakerova pseudocysta (5 %), volná tělíska (3 %).

Při rozboru výsledků zjišťujeme, že dlouhodobější dobré a výborné výsledky byly častěji u pacientů s větší výslednou valgozitou (průměrná výsledná anatomická osa u dobrých a výborných výsledků byla 7,4° valgus, u  neuspokojivých výsledků to bylo 4,3° valgus). Dále nenacházíme při dodržení indikačních kritérií jednoznačnou souvislost mezi stupněm poškození kloubu před operací a subjektivním výsledkem operace. Stejně tak vliv BMI v naší studii neměl vliv na výsledek operace, ale většina našich pacientů měla BMI pod 30 (průměrná hodnota BMI byla 28,2). Rozsah hybnosti se po operaci signifikantně nezmenšil.

Zaznamenali jsme také komplikace (tab. 7): Významná ztráta korekce postavení po operaci se vyskytla u 4 kolen (3,9 %) v průběhu 6. až 20. týdne. Postavení jsme řešili ve 3 případech reoperací, z toho lkrát rozpěrnou osteotomií z  mediální strany (obr. 7). Pooperační povrchovou infekci jsme zaznamenali v 6 případech (5,9 %). Parézu peroneálního nervu jsme měli 2krát (1,9 %), a to v  lehké formě, do několika dnů po operaci odezněla. Přerušení mediální kortikalis jsme měli v 7 případech (6,9 %). Zaznamenali jsme i jednu letální plicní embolii ve 3. týdnu po operaci. Naopak se nevyskytla fraktura tibiálního plateau, prodloužené kostní hojení nebo pakloub, kompartment syndrom, těžší paréza n. peroneus nebo poranění popliteálního svazku.

DISKUSE

ACHOT 1/2012

Výsledky valgizačních osteotomií jsou závislé zejména na výsledné korekci osy dolní končetiny (1, 8, 13). Coventry (7, 9, 30) udává nutnost dosažení valgozního postavení rok po operaci minimálně 8° valgus. Sprenger a kol. (34) doporučuje výslednou korekci mezi 8-16° valgus. Větší valgozitu nedoporučuje zejména z kosmetického hlediska. To je v souladu s našimi výsledky. Nejmenší korekce osy představovala 4°, největší 18°. Průměrná změna osy byla 8°. Lepší výsledky jsme zaznamenali u pacientů s vyšší dosaženou valgozitou (průměrná výsledná anatomická osa u dobrých a výborných výsledků byla 7,4° valgus, u  neuspokojivých výsledků to bylo 4,3° valgus). Stejně tak jsme při výraznější valgozitě zaznamenali negativní vnímání výsledku pacientů z kosmetického hlediska.

Korekce končetinové osy pomocí laterální closed-wedge osteotomie oproti rozpěrným osteotomiím má přednost obecně v maximální možné rychlosti hojení (dosaženo těsným kontaktem osteotomovaných ploch) - podobnost s hojením zlomenin (4,23,25,26,32), menším pooperačním krvácení z kosti a relativně menších nárocích na kvalitu kosti. Nelze opomenout v dnešní době ani ekonomické hledisko, kdy použitím levné Blountovy svorky odpadá nutnost užití dražších LCP či speciálních preformovaných dlah (6, 15, 21, 35). Stejně tak během operace není nezbytné užití peroperačního rtg, časová délka operace je i  z těchto důvodů kratší. V našem souboru jsme nezaznamenali žádné opožděné hojení, žádný pakloub, nebyla zlomenina tibiálního plata, jako tomu bývá častěji u rozpěrných osteotomií (28, 33). Rovněž jsme u našich pacientů nezaznamenali těžší parézu peroneálního nervu.

Srovnáme-li jednotlivé způsoby fixace, největší primární stabilitu před érou úhlově stabilních dlah (4, 17, 22) vykazovaly svorky a zevní fixatér před dlahami, šrouby a sádrovou fixací (23). Vliv na stabilitu má také stav protilehlé kortikalis. Při jejím přerušení stabilita fixace klesá, a to zejména u mediálních open-wedge osteotomií (36). Brouwer a kol. (6) srovnává stabilitu obou typů osteotomií a nachází vyšší stabilitu osteotomie po 1 roce u laterální zavírací osteotomie fixované svorkou oproti mediální rozpěrné osteotomií fixované Puddu-dlahou. Brouwer dále udává přesnější korekci u  laterální zavírací metody ve srovnání s mediální Puddu-dlahou (5). Luites a  kol. (23) neshledává rozdíl stability obou typů osteotomií při fixaci dlahou TomoFix. V našem souboru jsme měli 4krát (3,9 %) ztrátu postavení - revarizace. U  těchto 4 pacientů byla ve 3 případech přerušena vnitřní kortikalis, 2 pacienti měli BMI nad 30,1 pacient se léčil s chronickou leukémií a došlo zde k nekróze mediálního kondylu tibie, v 1 případě byla korekce nedostatečná (2° valgus). Celkově došlo u 7 kolen k přerušení mediální kortiky bez negativního vlivu na hojení osteotomie. Přerušení mediální kortikalis považujeme za technickou chybu, které lze částečně předejít dokončením osteotomie šetrně dlátem. Komplikace obou metod porovnává Song a kol. (33), nenachází mezi nimi celkový rozdíl, přičemž u mediálních rozpěrných osteotomií (celkové komplikace v 20 %) je častější selhání fixace a fraktury tibiálního plateau (28), u laterálních zavíracích osteotomií (celkové komplikace v 27 %) je to pak paréza peroneálního nervu. Celkové komplikace se v našem souboru vyskytly v 21 %, což je porovnatelné s jinými autory (33, 34).

Z provedených 101 osteotomií jsme dosud reoperovali 3krát - reosteotomie s  fixací. Aloplastiku jsme dosud implantovali u 2 pacientů z našeho souboru. Přežití osteotomie dle těchto kritérií (reoperace nebo aloplastika) se v  našem souboru pohybuje kolem 95 %, což je srovnatelné s výsledky dalších autorů (7, 8, 18, 29, 34). Dlouhodobé přežití v Coventryho souboru (8) je 90 %  5 let po operaci a 65 % 10 let po operaci. Ve Sprengerově studii (34) to bylo 89 % po 5 letech od operace a 75 % po 10 letech.

ZÁVĚR

Vysoká valgizační osteotomie zachovává biologický kloub a udržuje dlouhodobě dobrou funkci. O příznivém výsledku rozhoduje dodržení doporučených indikací, operační techniky a současné dokonalé artroskopické ošetření kloubu. Výhodu Coventryho zavírací osteotomie oproti rozpěrným metodám spatřujeme v relativní jednoduchosti a rychlosti operace, finanční nenáročnosti, dobrému hojení a  dobré stabilitě osteotomie. Doba imobilizace je sice delší oproti rozpěrným osteotomiím s užitím moderních dlah, ale je stále i v dnešní době přijatelná.

Literatura

Celá stať v dokumentu PDF

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Úskalí a komplikace při léčení zlomenin

Úskalí a komplikace při léčení zlomenin

 

Petr Chládek
Femoroacetabulární impingement syndrom

Femoroacetabulární impingement syndrom

 

Ctibor Povýšil
Patomorfologie chorob kostí a kloubů

Patomorfologie chorob kostí a kloubů