Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Původní práce / Original papers

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
80, 2013, p. 203 - 207

Dlouhodobé výsledky hřebování extraartikulárních zlomenin proximálního humeru

Long-Term Results of Nailing of Extra-Articular Proximal Humerus Fractures

M. KLOUB1, K. HOLUB1, P. KOPAČKA1, V. DŽUPA2
1 Oddělení úrazové chirurgie Nemocnice České Budějovice
2 Ortopedicko-traumatologická klinika 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha

ABSTRACT

PURPOSE OF THE STUDY

To evaluate the long-term results of intramedullary nailing of extra-articular proximal humerus fractures.

MATERIAL AND METHODS

Thirty-six patients with 36 extra-articular fractures, types 11-A2 and 11-A3, treated by intramedullary nailing were reassessed after an average follow-up of 54 (30-86) months. The group included five type 11-A2 and 31 type 11 -A3 fractures according to the AO/OTA classification. Radiographic and clinical outcomes - the absolute Constant score (CSabs) and the relative Constant score (compared to the contralateral side, CSrel) were evaluated. The rate of complications was assessed.

RESULTS

All fractures healed. The mean long-term CSabs was 73 pts, the mean CSrel was 89% of the unaffected side. Thirty (83%) patients achieved excellent or good results (CSrel higher than 80%), four (11 %) had satisfactory and two patients (5.5%) had poor results (CSrel less than 60%). No significant difference was observed in functional results between different age groups. No non-union, loss of reduction or deep infection was encountered. Two cases of prolonged healing were observed, one implant-related complication happened due to locking screw breakage.

CONCLUSION

Nailing can be recommended for the safe treatment of extra-articular fractures of the proximal humerus. If the procedure is performed properly, the possibility of excellent functional results is high and the rate of complications is minimal. Age does not influence the final functional result.

Key words: proximal humerus, extra-articular fractures, intramedullary nail, long-term results

ÚVOD

Extraartikulární zlomeniny proximálního humeru tvoří přibližně 25 % zlomenin horního konce pažní kosti a jsou častější u žen ve vyšším věku jako následek nízkoenergetického úrazu. Přestože jsou tyto zlomeniny zahrnovány do skupiny zlomenin proximálního humeru společně se zlomeninami hlavice, odlišují se zejména typem a množstvím komplikací, ke kterým při léčbě dochází. Konzervativní léčba je většinou indikovaná pro léčbu stabilních nedislokovaných zlomenin, u zlomenin dislokovaných a zejména nestabilních převládá léčba operační. Nedostatečné možnosti fixace implantátů v proximálním fragmentu zlomeniny byly v minulosti hlavní překážkou vytvoření adekvátně stabilní osteosyntézy. Hlavním typem komplikací byla ztráta repozice při selhání osteosyntézy. Příchod úhlově stabilních dlah tento problém do značné míry pomohl vyřešit a zlepšení stability vedlo k lepším výsledkům a menšímu množství komplikací. Na druhou stranu zejména ošetřování zlomenin s defektem mediální kortiky přinášelo stále nezanedbatelné množství komplikací i při použití LCP implantátů. Nitrodřeňové hřeby začaly být využívány k léčbě těchto zlomenin díky vývoji speciálních hřebů pro proximální humerus koncem 90. let minulého století a indikační spektrum se postupně rozšířilo na všechny typy zlomenin (2, 11, 17, 19, 21, 23). Z biomechanického pohledu se jedná o  minimálně stejně stabilní techniku jako úhlově stabilní dlahy (5, 12, 13, 15). Přesto stále přetrvávají pochybnosti o vhodnosti použití těchto implantátů zejména z důvodu porušení rotátorové manžety a hlavice samotné při zavádění hřebu. Další neznámou je dlouhodobý funkční výsledek při tomto způsobu léčení. Naše studie se proto zaměřila na dlouhodobé výsledky hřebování extraartikulárních zlomenin proximálního humeru.

MATERIÁL A METODIKA

Retrospektivní monocentrická studie s vlastním souborem a prospektivní částí.

Soubor pacientů

Do studie byli zahrnuti pacienti ošetření na oddělení úrazové chirurgie Nemocnice České Budějovice v letech 2004-2009 s diagnózou dislokované nepatologické zlomeniny proximálního humeru typ 11A2-3 dle AO/OTA klasifikace hřebem Targon PH, Aesculap, Tuttlingen, Německo. Pacientům, kteří splnili uvedené kritérium, byl rozeslán zvací dopis ke klinickému vyšetření. Klinické vyšetření pozvaných pacientů proběhlo v únoru a březnu 2012.

Sběr dat

Kritéria pro zařazení do studie splnilo 95 pacientů s 95 zlomeninami, 36 pacientů přijalo pozvání a dostavilo se ke klinickému vyšetření, 14 pacientů zemřelo, 11 se telefonicky omluvilo pro velkou vzdálenost, 12 jich nebylo zastiženo na adrese uvedené v dokumentaci. Zbytek obdržel zvací dopis, ale na pozvání nereagoval. V retrospektivní části studie byl hodnocen mechanismus úrazu, délka operace, doba hojení zlomeniny, celková délka rehabilitace a  vzniklé komplikace. Prospektivní část pak přinesla aktuální rentgenová data, zhodnocení funkčního výsledku a úroveň bolesti.

Chirurgický postup

Pacienti byli operováni v tzv. poloze plážové židle. Sklon desky operačního stolu byl cca 45°, tak aby bylo možno dosáhnout dostatečné retroverze hlavice. Pro přístup k rotátorové manžetě byl použit transdeltoideální přístup (6). Velikost kožní incize byla v rozmezí 3-5 cm dle množství měkkých tkání. Incize v rotátorové manžetě byla provedena ve směru vláken v optimálním místě nad vrcholem hlavice. V případě varózního postavení hlavice byla před incizí manžety hlavice vždy reponována do správného postavení vzhledem k jamce lopatky, nejčastěji pomocí joystick techniky Kirschnerovými dráty zavedenými do hlavice. Manžeta byla incidována v rozsahu potřebném pro kontrolu pozice dlouhé šlachy m. biceps brachii a mohla být provedena bezpečná sutura manžety po ukončení osteosyntézy. Poté byla provedena trepanace hlavice frézou a za repozice zlomeniny byl pod rtg kontrolou zaveden hřeb do hlavice a distálního fragmentu. Hřeb byl zanořen dle dimenzí skeletu 3-10 mm pod úroveň chrupavky. Jištění bylo provedeno proximálně většinou všemi čtyřmi čepy, výjimečně v  případě interference se žlábkem šlachy m. biceps brachii pouze čepy třemi. Distální jištění bylo provedeno vždy oběma čepy. Po dokončení osteosyntézy byla provedena zkouška stability osteosyntézy při pohybech v glenohumerálním kloubu a kontrola délky použitých čepů. Následovala sutura manžety jednotlivými nevstřebatelnými stehy, sutura klavipektorální fascie, podkoží a  kůže. Časná rehabilitace začínala po odeznění bolestí 2.-3. pooperační den, první 4 týdny pasivní do maxima hybnosti v ramenním kloubu, od 5. týdne aktivní rehabilitace s posilováním svalstva ramenního pletence. Celková délka rehabilitace nebyla časově omezena, její ukončení bylo doporučeno po dosažení maxima aktivní hybnosti.

Rtg vyšetření

Byla zhodnocena dostupná rtg dokumentace. Zlomeniny se na našem oddělení vyšetřují standardně po 4, 8, 12, 16 a 24 týdnech od úrazu ve dvou na sebe kolmých projekcích - AP přesná projekce na glenoid a transskapulární projekce (Y). Rtg snímek byl pořízen rovněž při definitivní klinické kontrole. Z rtg snímků byla hodnocena dosažená repozice a dle stupně její kvality byl pacient zařazen do jedné ze tří skupin - repozice optimální, suboptimální a  nedostatečná. Kritériem byla reziduální úhlová dislokace mezi hlavními fragmenty a ponechaná vzdálenost mezi hlavními fragmenty. Při reziduální úhlové dislokaci do 20° a vzdálenosti mezi fragmenty do 5 mm byla repozice hodnocena jako optimální, jako dostatečná při reziduální úhlové dislokaci 20-40° a vzdálenosti mezi fragmenty 5-10 mm, jako nedostatečná pak reziduální úhlová dislokace větší než 40° a vzdálenost mezi fragmenty více než 10 mm. Z  rtg dokumentace dále byla hodnocena doba do zhojení zlomeniny a komplikace typu ztráty repozice nebo uvolnění implantátu.

Klinické vyšetření

Všichni pacienti, kteří se dostavili ke klinickému vyšetření, podstoupili detailní strukturovaný rozhovor. Pro zhodnocení funkčního výsledku bylo použito skóre dle Constanta (3). Pro každou končetinu bylo počítáno absolutní skóre (CSabs) 0-100 bodů a následně bylo pro operovanou končetinu vypočteno relativní skóre (CSrel) jako % bodové hodnoty nepostižené strany. Dle dosažené hodnoty CSrel byli pacienti rozděleni do skupin s vynikajícím (více než 90%), dobrým (80-90%), uspokojivým (60-80%) a neuspokojivým (méně než 60%) výsledkem. Pro zhodnocení subjektivní úrovně bolesti byla navíc použita vizuální analogová škála - VAS s rozsahem 0-15, kde 0 odpovídalo žádné bolesti a 15 bolesti maximální. Pacient zaškrtl číslo odpovídající hladině subjektivně vnímané bolesti. Měření izometrické síly svalstva ramenního pletence bylo provedeno certifikovaným dynamometrem. Klinické vyšetření všech pacientů bylo provedeno třemi spolupracujícími chirurgy.

Operační postup s výsledným funkčním výsledkem dokumentuje obrázek č. 1.

ACHOT 3/2013
Statistické zhodnocení

Data jsou prezentována jako n (%) nebo n ? SD. Pro zhodnocení závislosti mezi jednotlivými proměnnými byl použit Pearsonův korelační koeficient. Pro statistické výpočty byl použit statistický software MS Office Excel 2010.

VÝSLEDKY

ACHOT 3/2013

Průměrný věk 36 vyšetřených pacientů byl v době úrazu 57,1 ? 18,7 roku (15 mužů s průměrným věkem 55,3 roku, 21 žen s průměrným věkem 58,6 roku). V  souboru bylo zastoupeno 5 zlomenin typu A2 a 31 zlomenin A3. Průměrná délky operace byla 68 ? 25 minut. Ze souboru 36 zlomenin se 36 zlomenin zhojilo (100 %) průměrně po 8,4 ? 4,6 týdnech. Průměrná délka rehabilitace byla 20,0 ? 9,0 týdnů. Klinické vyšetření proběhlo průměrně po 54 ? 16 měsících od operace. Dosažené průměrné CSabs bylo 79,3 ? 15,0 bodů, průměrné CSrel 89,5 % ?13,4 % zdravé strany. 26 pacientů (72 %) dosáhlo excelentního funkčního výsledku (CSrel > 90 %). Další detaily funkčního vyšetření jsou znázorněny na obrázku 2 a v tabulce 2. Repozice byla 33krát optimální, 3krát uspokojivá, nebyl zaznamenán případ nedostatečné repozice zlomeniny. Pakloub ani hluboký infekt se v našem souboru nevyskytly, nedošlo k sekundární ztrátě repozice. Jedenkrát došlo k prasknutí jednoho distálního čepu. Zaznamenali jsme 2 případy prodlouženého hojení - více než 12 týdnů. Nebyla zaznamenána žádná nekróza hlavice. Průměrná hladina absolutní subjektivní bolesti byla 1,6 ? 2,3 bodu VAS v rozmezí 0-15.

ACHOT 3/2013

DISKUSE

Hodnocení dlouhodobých výsledků léčby zlomenin proximálního humeru je v  literatuře řídké. Většina studií hodnotí společně všechny zlomeniny proximálního humeru tj. extra- i intraartikulární. Porovnání s odpovídající literaturou je proto poměrně obtížné. Dle našeho zjištění nebyla studie s  podobným odstupem od operace doposud publikována. Zaměřili jsme se proto na porovnání se studiemi s dobou sledování alespoň 12 měsíců.

V tabulce 3 jsou uvedeny výsledky naší studie a výsledky studií zaměřených na léčbu zlomenin proximálního humeru publikované v posledních letech (8, 9, 10, 18, 21, 22, 24). Počet extraartikulárních zlomenin v hodnocených souborech je oproti naší studii menší (15-35 pacientů), odstup od úrazu je kratší (většinou 12 měsíců). Pouze Zhu a kol. a Greiner a kol. mají průměrný odstup od operace 36, resp. 45 měsíců (9, 24). Pouze jedna studie byla zaměřena na stejný typ zlomeniny - extraartikulární zlomeniny proximálního humeru (24). Nespecifikovaný věkový průměr a použití pouze absolutního Constantova skóre jsou další momenty, které ztěžují porovnání výsledků publikovaných studií s  našimi výsledky. Extrémně dobré závěrečné hodnoty absolutního Constantova skóre uvádí pouze studie Zhu a kol. (24). Námi zjištěné funkční výsledky hodnot publikovaných v této studii nedosahují. Při porovnání s ostatními doposud publikovanými studiemi jsou námi zjištěné funkční výsledky srovnatelné nebo lepší. Vliv na dobrý výsledek léčby má jistě důraz na kvalitu repozice a  správné technické provedení osteosyntézy, tedy strategie, kterou na našem oddělení preferujeme před miniinvazivitou. V naprosté většině našich případů bylo peroperačně dosaženo optimální repozice fragmentů.

Naše studie prokázala minimální závislost relativního Constantova skóre na věku. Výborné výsledky byly dosaženy i u pacientů starších 80 let. Vyšší věk pacienta tak dle našeho zjištění není kontraindikací osteosyntézy. Operační léčba naopak přináší větší soběstačnost pacienta a možnost dosažení výborného funkčního výsledku při zanedbatelném riziku komplikací. Jejich celkový počet byl asi nejvíce překvapivým zjištěním naší studie. Kromě jednoho zlomeného distálního čepu v případě prodlouženého hojení zlomeniny jsme nezaznamenali žádnou komplikaci léčby. Zhu a kol. uvádí u dlahové osteosyntézy extraartikulárních zlomenin 31 % komplikací, u hřebování pak 4 %(24). Ostatní studie neuvádějí komplikace léčby konkrétně pro extraartikulární zlomeniny. Zejména u dlahového typu osteosyntézy je však ztráta repozice a selhání osteosyntézy u zlomenin s defektem mediální kortiky komplikací s  nezanedbatelnou frekvencí (1, 14, 16, 20).

Častým tématem odborných diskusí bývá iatrogenní poškození rotátorové manžety při hřebování zlomenin proximálního humeru. Námi zjištěná průměrná absolutní hladina bolesti 1,6 bodu z 15bodového maxima VAS výraznější potíže vyplývající z této skutečnosti nepotvrdila. Dle literatury je navíc velmi častý určitý stupeň poškození rotátorové manžety v souvislosti s úrazem (4). Peroperačně je tak možno toto trauma ošetřit. Pro minimalizaci pooperačních potíží je důležitý správný operační postup, zejména šetrné rozpolcení manžety v  centrální dobře prokrvené části ve směru vláken (7). Dále je nezbytná spolehlivá sutura manžety při uzávěru rány. Slabinou naší studie je poměrně malá část operovaných pacientů, kteří se dostavili k závěrečné klinické kontrole (přibližně 38 %). Tato nevýhoda může být částečně vyvážena faktem, že věkové rozložení pacientů odpovídalo doposud publikovaným epidemiologickým šetřením, a rovněž absolutním počtem vyšetřených pacientů.

ZÁVĚR

Hřebování implantátem Targon PH je spolehlivá metoda ošetření extraartikulárních zlomenin horního konce pažní kosti. Dlouhodobé výsledky potvrdily vhodnost této metody pro všechny věkové skupiny pacientů. Při optimální repozici zlomeniny a správném technickém provedení osteosyntézy je dosažení výborného funkčního výsledku vysoce pravděpodobné. Riziko komplikací je zanedbatelné.

Literatura

Celá stať v dokumentu PDF

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Traumatologie

Traumatologie

Druhé, přepracované a rozšířené vydání

 

Jan Lebl, Zdeněk Šumník, Ondřej Souček, Hana Malcová, Klára Maratová, Jana Plešková, Štěpánka Průhová, Jan Štulík, Lukáš Wagenknecht
Onemocnění skeletu u dětí

Onemocnění skeletu u dětí

Motolské pediatrické semináře 4

 

Jiří Skála-Rosenbaum, Valér Džupa, Martin Krbec et al.
Zlomeniny proximálního femuru

Zlomeniny proximálního femuru

 

Jiří Kříž et al.
Poranění míchy

Poranění míchy

Příčiny, důsledky, organizace péče