Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca

Původní práce / Original papers

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
74, 2007, p. 47

Totální endoprotéza kyčelního kloubu u postdysplastické koxartrózy:
Má typ jamky a její umístění vliv na životnost endoprotézy?

Total Hip Arthroplasty in Post-Dysplastic Hip Arthritis.
Can Type and Position of the Acetabular Component Influence Longevity of the Prosthesis?

J. FOUSEK, P. INDRÁKOVÁ
Oddělení ortopedie, traumatologie a rekonstrukční chirurgie, Ústřední vojenská nemocnice, Praha

Věnováno k 65. narozeninám prim. MUDr. Josefa Cypricha, CSc.

PURPOSE OF THE STUDY
The aim of the study was a retrospective evaluation of our patients with post-dysplastic hips treated by cemented or non-cemented total hip arthroplasty (THA) in order to ascertain which type and position of the acetabular component was most effective.

MATERIAL
In the years 1999-2002, 111 THA procedures were performed in 93 patients, 76 women and 17 men, with post-dysplastic hip arthritis. The average age of the patients at the time of implantation was 52.6 years. On the basis of pre-operative radiographic findings, the patients' conditions were evaluated using the Hartofilakidis classification into three disease categories: dysplasia, low dislocation and high dislocation, and the patients were placed in two groups. Group 1 included 78 patients, and group 2 comprised 26 patients. None of our patients was classified as having high dislocation. Thirty-nine of these patients had previously undergone surgery for dysplastic hips.

METHODS
A total of 104 THAs were evaluated, because radiographic data was incomplete in seven cases. In addition to X-ray findings, the prosthesis type (cemented, hybrid, non-cemented), post-operative complications and signs of loosening were included in the evaluation. Clinical outcomes were assessed by the Harris score. The follow-up terminating on 31st December 2005 was 67 months on the average.

RESULTS
In group 1 patients, the average Harris score increased from 38.6 to 80.3 points and in group 2 patients from 35.5 to 84.9 points, mostly with excellent and good results. In 72.1 % of the hips, a press-fit acetabular component was implanted. In 55.8 % of the cases, the acetabular component was implanted off the anatomical center of rotation, into the high hip center, with the range from 9 to 20 mm and an average of 15 mm. The average limb lengthening was 2.5 cm, ranging from 1.0 to 3.5 cm.

CONCLUSIONS
Our results show that it is more effective to use non-cemented THA for post-dysplastic hips. The implantation of a non-cemented acetabular component into the high center provides better covering of the cup with solid bone, without the necessity of cotyloplasty or structural graft use. Also, it does not markedly affect hip function or patients' subjective feelings.

Key words: total hip arthroplasty, post-dysplastic hip, high hip center.

ÚVOD

Implantace TEP kyčelního kloubu u postdysplastické koxartrózy je, na rozdíl od primární koxartrózy, výrazně ovlivněna anatomickými změnami v oblasti kyčelního kloubu, zejména v oblasti acetabula a proximálního femuru, diskrepancí délek končetin, insuficiencí pelvitrochanterických svalů, anatomickými abnormalitami neurovaskulárních struktur, svalovými kontrakturami a v neposlední řadě i změnami podmíněnými předchozími operačními výkony na postiženém kyčelním kloubu. Svou roli hraje i to, že k implantaci TEP přicházejí výrazně mladší pacienti, převážně ženy, které mají i podstatně vyšší nároky na funkci implantované endoprotézy, včetně vyrovnání délky končetin a životnosti endoprotézy.

ACHOT

Z tohoto hlediska se jeví jako základní problém při implantaci TEP u postdysplastické koxartrózy správné umístění acetabulární komponenty TEP, které je základním stavebním kamenem funkce a životnosti TEP kycelního kloubu u těchto pacientů. Názory a zkušenosti s implantaci acetabulární komponenty jsou různé. V literatuře najdeme zastánce cementované acetabulární komponenty (6, 12, 13, 22). Ovšem většina autorů doporučuje necementovanou jamku (3,5,15,16,19-21, 25-27, 30). Nejednotnost je i v pohledu na použití augmentace kostním štěpem (5, 9, 10, 14, 15, 19, 20, 25-28). Někteří autoři striktně zastávají implantaci acetabulární komponenty do anatomického centra rotace kycelního kloubu (27), jiní nejsou příliš striktní (3,5, 6, 16, 17, 20, 24, 25, 26, 28). Všichni uvádějí svá pro i proti různým metodám.

Určitou nejednotnost v hodnocení výsledků přinášejí klasifikace postdyspastické koxartrózy, podle kterých jsou jednotlivé soubory klasifikovány a hodnoceny. Ty se v mnoha bodech sice podobají a překrývají, přesto jsou však zdrojem určité různorodosti prezentovaných souborů. Ve většině případů nebývá zmiňován tvar proximálního femuru, který bývá často bizarní a ovlivňuje anatomické poměry v oblasti dysplazií změněného kycelního kloubu. Práce se také liší délkou sledování i velikostí souborů, stejně jako stupněm postižení acetabula druhem používaného implantátu.

Cílem této práce bylo vyhodnotit retrospektivně vlastní soubor pacientů s postdysplastickou koxartrózou, léčených implantaci cementované či necementované endoprotézy kycelního kloubu, s ohledem na zjištění, jaký typ a umístění acetabulární komponenty TEP je nejvhodnější.

SOUBOR PACIENTŮ A METODIKA

Retrospektivně jsme zhodnotili pacienty s postdysplastickou koxartrózou, které jsme operovali na našem pracovišti v letech 1998-2002. V tomto období bylo takto ošetřeno celkem 93 pacientů, z toho 76 žen a 17 mužů. U 18 pacientů jsme operovali oba kyčelní klouby, takže jsme v uvedeném období implantovali 111 TEP kycelního kloubu pro postdysplastickou koxartrózu. Věk pacientů se v době implantace pohyboval mezi 26 a 77 lety, v průměru 52,6 roku.

V tab. 1. je věkové rozložení v závislosti na typu implantované TEP kycelního kloubu. Vzhledem k neúplné rtg-dokumentaci jsme z celkového počtu odoperovaných pacientů byli nuceni vyřadit 7 pacientů. V konečném souboru jsme tedy hodnotili soubor 104 pacientů.

ACHOT

Z ap-snímků celé pánve a z ap-snímků kyčelních kloubů jsme před operací posuzovali Sharpův úhel, CCD úhel a anatomické centrum rotace. K radiologickému určení orientačního rozdílu délek končetin byl použit tzv. princip 3 paralelních linií, uvedený v práci Spotorna a Romagliho (29).

Sledovaný soubor jsme rozdělili podle anatomického nálezu na rtg-snímku kyčelního kloubu do 3 skupin dle Hartofilakidise a spol., což se nám pro klinickou potřebu zdá nejjednodušší (10). Rozdělení souboru pacientů do jednotlivých kategorií podle Hartofilakidise a spol. uvádíme v tab. 2.

Při plánování velikosti a uložení acetabulární komponenty v centru rotace jsme u 10 pacientů (11,1 %) před operací provedli CT vyšetření (obr. 1 b, c). Toto měření jsme poté kontrolovali s peroperačním měřením tloušťky dna acetabula navrtáním dna acetabula přes obě kortikalis vrtákem 2,7 mm a měřením kostní měrkou.

Operovali jsme vždy z anterolaterálního přístupu bez odetnutí velkého trochanteru. Frézování acetabula jsme zahájili v místě nejsilnějšího masivu kosti bez ohledu na centrum rotace kycelního kloubu ve snaze dosáhnout co nejlepší kostní opory pro acetabulární komponentu (obr. 1 b, c), pokud možno, bez nutnosti použití strukturálního štěpu z hlavice, který jsme použili pouze u 5 pacientů, z toho ve 3 případech u cementované acetabulární komponenty. Frézovali jsme až na vnitřní kortikalis, avšak bez jejího zeslabení či prolomení.

V pooperačním období jsme pacienta vertikalizovali po odstranění drénů 4. den po operaci s odlehčováním o 2 FH do 3 měsíců po operaci. Rtg-snímky jsme prováděli 1. pooperační den, následné rtg-vyšetření pánve v ap projekci jsme prováděli v odstupu 6 týdnů, 12 týdnů, jednoho roku a následně každý rok po operaci.

Sledovali jsme zejména typ použité endoprotézy (cementovaná, hybridní, necementovaná) a zjišťovali jsme výskyt pooperačních komplikací. Při vyšetření v rámci výše uvedených kontrol jsme vyhodnocovali klinický nález podle Harrisonova skóre (7) a známky uvolnění acetabulární komponenty podle DeLee-Charnleye (4). Na rtg-snímcích jsme dále hodnotili postavení acetabulární komponenty se zaměřením na centrum rotace implantované endoprotézy vzhledem k anatomickému centru rotace, tzv. TAR (obr. 2), vyrovnání délky končetin po operaci orientačně podle Spotorna (obr. 3a, b), event, resorpci štěpu, vše s cílem ujasnit si nejoptimálnější techniku.

Doba sledování ke 31.12. 2005 byla 37 až 96 měsíců, v průměru 67 měsíců.

VÝSLEDKY
ACHOT

Skupina I - dysplazie - čítala 78 pacientů, skupina II - tzv. low dislocation - 26 pacientů. Do třetí skupiny tzv. high dislocation jsme nezařadili z našeho souboru žádného pacienta. Poměrně početná byla skupina pacientů s předchozími operacemi na kyčelním kloubu pro dysplazii, která zahrnovala 39 pacientů, z nichž jsme zařadili do I. skupiny podle Hartofilakidise 19 pacientů a do II. skupiny 20 pacientů. Většinou se jednalo o pacienty po Zahradníčkově operaci a operaci stříšky, jen u tří pacientů byla provedena Chiariho osteotomie pánve (tab. 3).

Z celkového počtu endoprotéz jsme implantovali 33krát cementovanou, 34krát hybridní a 44krát necementovanou endoprotézu. U 77 pacientů jsme použili jamku typu press - fit. U žádného pacienta jsme nepoužili tzv. kotyloplastiku, resp. kontrolovanou zlomeninu dna acetabula. Také jsme nemuseli nikdy ve snaze o vyrovnání délky končetin provést subtrochanterickou osteotomii. Vždy jsme vystačili s dostupnou škálou délek krčku femorální komponenty endoprotézy.

Z peroperačních komplikací se vyskytly 4krát fissury proximálního femuru, které jsme řešili OS šroubem či cerkláží. Z časných pooperačních komplikací jsme zaznamenali lkrát flebotrombózu DK (1,0 %), 1krát časnou luxaci (1,1 %), 3krát parézu n. femoralis (2,9 %), která se vždy upravila spontánně po několika měsících. Jedenkrát jsme revidovali ránu pro subfasciální hematom. Z pozdních komplikací jsme zaznamenali výskyt paraartikulárních kalcifikací u 42 pacientů, z toho 6krát oboustranně (46,6 %). Ve 28 případech (66,7 %) se jednalo o kalcifikace 1. stupně, hodnoceno podle Brookera. Ve 24 případech (26,6 %) jsme pozorovali rentgenologické známky uvolnění acetabulární komponenty podle De Leeho a Charnleye, z toho bylo 14 jistých. Do konce roku 2005 jsme byli nuceni u 5 z nich provést replantaci acetabulární komponenty. U jednoho pacienta byla TEP extrahována pro klinické a rtg-známky infektu, avšak kultivace peroperačně odebraných vzorků byla negativní. Zastoupení cementovaných a necementovaných acetabulárních komponent vyžadujících reoperaci je uvedeno v tab.4. V 58 případech jsme implantovali acetabulární komponentu mimo anatomické centrum rotace do tzv. high hip center v rozmezí od 9 do 20 mm s průměrem 15 mm. Průměrné prodloužení končetiny činilo u našich pacientů 2,5 cm v rozmezí od 1,0 do 3,5 cm. Průměrné HHS před operací bylo 37,7 (10-71,8), po operaci 81,3 (26,1-100). Počty pacientů v jednotlivých kategoriích podle Harrise před operací a po operaci, včetně průměrně dosažených bodů před a po implantaci TEP kyčelního kloubu v závislosti na závažnosti dysplazie, typu acetabulární komponenty TEP kyčelního kloubu a event, stavu po operaci pro dysplazii v anamnéze je uvedeno v tab. 5.

DISKUSE
ACHOT

Postdysplastická koxartróza v našich zemích je velmi častá a postihuje převážně ženy ve 3. až 5. dekádě života. Jedná se o pacienty, kteří se narodili ještě před érou vyšetřování a časné léčby dysplazie kyčelního kloubu. Složení našeho souboru odpovídá této skutečnosti a je velmi podobný souborům autorů uvedených v přehledu literatury (3, 20, 21, 26, 27, 30).

Jedni z prvních autorů, kteří publikovali své zkušenosti s implantací TEP u pacientů s postdysplastickou koxartrózou, byli Charnley a Feagin v roce 1973 (12). Upozorňovali na obtíže s implantací acetabulámí komponenty a preferovali použití malých jamek. Navíc uváděli použití štěpu z hlavice k zesílení opory acetabulár-ní komponenty či kostní pasty s cílem zachovat co nejvíce kosti pro eventuální budoucí reimplantaci. V roce 1977 popisovali Harris a spol. svou techniku použití strukturálního štěpu z hlavice femuru k zesílení opory acetabulámí komponenty (8). V roce 1979 podporovali ve své práci tuto techniku Crowe a spol. Crowe byl zároveň prvním autorem, který klasifikoval dysplastické acetabulum a dělil je do čtyř skupin podle závažnosti postižení acetabula (2). Dlouhodobé dobré výsledky s použitím cementované acetabulámí komponenty uváděli ve své práci v roce 2006 Chougle a spol. (13).

Druhou možností je implantace jamky s proximální augmentací cementem, jak uváděli McQuaery a spol. a zmiňovali ji i Haddad a spol. (6, 22). Tento způsob však nepřinášel dobré dlouhodobé výsledky.

Další možností je implantace acetabulámí komponenty s tzv. kontrolovanou zlomeninou dna acetabula či kotyloplastikou, jak ji popisovali Hartofilakidis a spol. (9, 10). Uváděli velmi dobré střednědobé výsledky s použitím většinou cementované, ale i necementovane acetabulámí komponenty.

V devadesátých letech minulého století se začaly používat u postdysplastické koxartrózy necementovane acetabulámí komponenty. Podle většiny autorů jsou střednědobé výsledky více než povzbudivé (3,5,15,16, 19-21, 25-27, 30). Nespornou výhodou je, že k dobré fixaci postačí 70% krytí jamky v kosti. Případný superoposteriomí defekt okraje jamky lze vyplnit spongiózními štěpy různé velikosti bez nutnosti použití strukturálního štěpu (5, 6, 16, 19, 20). Z hodnocení střednědobých výsledků našeho souboru pacientů vyplývají lepší výsledky s použitím necementovane acetabulámí komponenty. Z 30 cementovaných jamek jevilo jisté známky uvolnění 6 (20,0 %), zatímco jsme zaznamenali uvolnění necementovane acetabulámí komponenty v 10,8 %.

ACHOT

Velmi diskutovaným problémem je proximální zakrytí jamky strukturálním kostním štěpem z hlavice. Nacházíme zastánce i odpůrce této metody. Výtečné výsledky lze nalézt v pracích Rožky dala a spol. (26,27). Podobně dobré zkušenosti uváděli Gross, Inao a Matsuno, Jaroszynski a spol. a Kobayashi a spol. (5,14,16, 18). Naproti tomu Hartofilakidis a spol., Ito a spol., Korovesis a spol. a Perka a spol. radili vyhnout se pokud možno strukturálnímu štěpu vzhledem k vysokému procentu jeho selhání aresorpce (9, 10, 15, 19, 25). Russotti a Harris, dříve zastánci užití strukturálního štěpu zaznamenali 47% uvolnění acetabulámí komponenty při použití štěpu a dále jej nedoporučovali (28). U svých pacientů nemáme dobré výsledky s užitím strukturálního kostního štěpu. U 2 z 5 takto operovaných pacientů jsme pozorovali resorpci štěpu. Jistě musíme připustit operační chybu při této technice, nejspíše nedostatečnou dekortikaci pánve v místě přichycení štěpu, přesto jsme od této techniky ustoupili. Sami dáváme přednost ve shodě s Koudelou a spol. vyplnění superoposteriorního defektu acetabula malými nestrukturálními spongiózními štěpy ?chipsy" (20).

Dalším hojně diskutovaným problémem je nutnost implantace acetabulámí komponenty do anatomického centra rotace, tzv. TAR podle Pagnana a Ranawata (24), viz. Obr. 2.

Podle našich měření při CT rekonstrukci i peroperačního měření není často v úrovni anatomického centra rotace dostatečně silný kostní masiv, který by umožňoval bezpečnou implantací, byť malé, acetabulámí komponenty bez nutnosti použít masivní kostní štěp.

Mnohem výhodnější anatomické podmínky, co se týče kostního masivu, nacházíme v oblasti stropu pravého acetabula, tedy v místě tzv. high hip center, viz. Obr. 1.

Podle Russottiho a Harrise i dalších není umístění jamky do tzv. high hip center až tak velký problém, pokud není centrum rotace uloženo příliš vysoko a zároveň laterálně. Většina zmiňovaných autorů vycházela z Russottiho a Harrisovy práce a shodovala se v tom, že proximalizace jamky by neměla být větší než 20 mm (3, 5, 6, 16, 17, 20, 24-26, 28). I zastánci teorie uložení acetabulární komponenty v centru rotace připouštěli, že jeho dosažení není vždy možné (27). V tab. 6 je znázorněno procento uvolnění acetabulárních komponent umístěných mimo anatomické centrum rotace, přičemž cementovaná TEP ve vztahu k necementované selhává 3,2krát častěji. Navíc zkrat končetiny i sílu abduktorů lze kompenzovat u proximálně uložené jamky zvětšenou délkou krčku endoprotézy. Pro selhání acetabulární komponenty se jako predisponující faktor ukazuje použití cementované TEP (obr. 4a, b, c), ovlivněné závažností dysplazie a potencované přítomností změn po předchozích operacích (tab. 7).

ZÁVĚR

Z našich střednědobých výsledků vyplývá, že u postdysplastické koxartrózy je vhodnější použití necementované TEP kyčelního kloubu implantované tak, že střed otáčení TEP zůstává v místě středu otáčení původního kloubu bez snahy za každou cenu umístit střed otáčení TEP do AFHC. Vzdálenost středu otáčení by ovšem měla být do 20 mm. Implantace necementované acetabulární komponenty do tzv. vysokého centra rotace zabezpečuje lepší krytí jamky solidním masivem kosti bez nutnosti kotyloplastiky či použití strukturálního štěpu a podle našich zkušeností nijak výrazně neovlivňuje funkci endoprotézy či subjektivní vjemy pacienta. Musíme však připustit určitou nevýhodu této techniky vzhledem k možnosti uvolnění jamky po delší době a nutnosti řešení ztráty kostní tkáně v souvislosti s touto technikou. K vyrovnání délky končetin jsme u našich pacientů vždy vystačili s délkovou škálou, kterou nabízí konstrukce endoprotézy, bez nutnosti provádění sub-trochanterické zkracovací osteotomie. Jistě se na tom podílí i technika tzv. high hip center i fakt, že žádný z našich pacientů nebyl ve skupině tzv. high dislocation.

Podle našeho názoru nadále platí, že implantace TEP kyčelního kloubu u postdysplastické koxartrózy je stálou výzvou pro operujícího ortopeda, který musí v průběhu plánování a vlastního operačního výkonu řešit řadu technických obtíží s cílem dosáhnout co největší spokojenosti pacienta.

Literatura
ACHOT ACHOT ACHOT ACHOT

Práce byla přijata 6. 9. 2006.

Celá stať v dokumentu PDF

Zpět


Nabídka nakladatelství:

 

Peter Wendsche, Radek Veselý et al.
Traumatologie

Traumatologie

Druhé, přepracované a rozšířené vydání

 

Jan Lebl, Zdeněk Šumník, Ondřej Souček, Hana Malcová, Klára Maratová, Jana Plešková, Štěpánka Průhová, Jan Štulík, Lukáš Wagenknecht
Onemocnění skeletu u dětí

Onemocnění skeletu u dětí

Motolské pediatrické semináře 4

 

Jiří Skála-Rosenbaum, Valér Džupa, Martin Krbec et al.
Zlomeniny proximálního femuru

Zlomeniny proximálního femuru

 

Jiří Kříž et al.
Poranění míchy

Poranění míchy

Příčiny, důsledky, organizace péče